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終止收養書約(書寫範例)

立終止收養書約人：高以翔 原係養父：( 高凌風 )

養母：( 金元萱 )之養子(女)，茲經雙方同意，於民國 104 年

3 月 12 日起終止收養關係，恐口說無憑，合立本終止收養書，並據
以申報戶籍登記。

立終止收養書約人：高以翔

原養父：高凌風 (簽章)
身分證號碼：D123456789 (簽章)
戶籍住址：台南市安南區安中路二段 1 號 (簽章)

原養母：金元萱 (簽章)
身分證號碼：D223456789
戶籍住址：台南市安南區安中路二段 1 號

養子(女)：高以翔
身分證號碼：D122654987
戶籍住址：台南市安南區國安街 1 號

法定代理人：(生父母或)：李大仁、程小青

監護人

身分證號碼：D122693582、D223741852
戶籍住址 ：台南市安南區府安路五段 380 號

中 華 民 國 104 年 3 月 12 日

說明：一、養父母與養子女之關係得由雙方合意終止之。
二、養子女為未成年人者，應向法院聲請認可取得裁定書及確定書方可辦理。