Page 10 - Acadia 2021 Benefits Guide California Spanish
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Planes de cobertura Plan de cobertura
odontológica oftalmológica
Acadia le ofrece a usted y a sus dependientes elegibles la posibilidad Acadia le ofrece a usted y a sus dependientes elegibles cobertura
de inscribirse en una cobertura odontológica a través de Delta Dental oftalmológica a través de NVA. Para encontrar a un médico o proveedor
de Tennessee. Tiene la opción de inscribirse en el Plan de Valor o en el minorista de NVA, visite www.e-nva.com o llame al (800) 672.7723.
Plan Básico de Delta Dental de TN. Como miembro del: Recibirá una tarjeta de identiicación de NVA.
• Plan de Valor: tiene acceso solo a la red de PPO de Delta Dental;
• Plan Básico: tiene acceso a las redes PPO de Delta Dental y Plan de
Delta Dental Premier. beneicios DENTRO FUERA
DE LA RED
DE LA RED
Es posible que se le facture el saldo por consultar a un dentista que
no pertenezca a la red, lo que signiica que usted será responsable de Examen
la diferencia. (cada 12 meses) Copago de $0 Hasta $50
SOLO RED RED DE Lentes
(cada 12 meses)
DISPOSICIÓN DEL PLAN PPO/PLAN » Unifocales Copago de $10 Hasta $50
BÁSICO
DE VALOR PREMIER » Bifocales revestidos Copago de $10 Hasta $60
» Trifocales revestidos Copago de $10 Hasta $70
» Lenticulares Copago de $10 Hasta $100
Deducible anual
(Individual/Grupo familiar) $50/$150 $50/$150
Lentes progresivos
¿No se aplica el deducible Sí Sí (cada 12 meses)
para servicios preventivos? » Nivel 1 Copago de $10 N/D
» Nivel 2 (estándar) $80 + copago de $10 N/D
» Nivel 3-4 (Premium) $100-$120 N/D
Máximo anual *Consulte el documento + copago de $10
(por persona para todos los $500 $1,500 del plan para obtener
servicios incluida la atención opciones de lentes
preventiva) adicionales y descuentos
Diagnóstico y atención Boniicación de
preventiva: Incluye limpiezas, El plan paga el El plan paga el Marcos $170 con un 20%
tratamientos con lúor y 100% 100% (cada 12 meses) de descuento en Hasta $100
radiografías
el saldo
Servicios básicos: Incluye 20%* Boniicación de
empastes, selladores, periodoncia, 20%* $145 para lentes Hasta $105
raspado y alisado radicular y No (Endo./ Lentes de contacto de contacto; Ajuste de lentes
cirugía oral perio./cirugía) (cada 12 meses, en lugar copago de $50 de contacto/
de anteojos) por ajuste de seguimiento de
Servicios de mayor lentes de contacto/ hasta $50
complejidad: Incluye coronas, Sin cobertura 50%* seguimiento
puentes y dentaduras postizas
completas y parciales Ahorros adicionales
y descuentos Disponible solo a
Ortodoncia: solo para niños 50%* Anteojos de sol y través de médicos No disponible
(hasta el último mes antes de Sin cobertura $1,500 máximo corrección de la visión de NVA
cumplir 19 años) de por vida con láser
Nota: La tabla releja la parte del costo de los empleados dentro de la red. Nota: El programa Diabetic Eyecare Plus incluye un copago dentro
Tenga en cuenta que si su proveedor está fuera de la red, es posible que de la red de $20 con servicios relacionados con la enfermedad ocular
usted sea responsable de la suma que supere lo razonable y habitual. diabética, el glaucoma y la degeneración macular relacionada con
*Después de alcanzar el deducible la edad.
10 | California
odontológica oftalmológica
Acadia le ofrece a usted y a sus dependientes elegibles la posibilidad Acadia le ofrece a usted y a sus dependientes elegibles cobertura
de inscribirse en una cobertura odontológica a través de Delta Dental oftalmológica a través de NVA. Para encontrar a un médico o proveedor
de Tennessee. Tiene la opción de inscribirse en el Plan de Valor o en el minorista de NVA, visite www.e-nva.com o llame al (800) 672.7723.
Plan Básico de Delta Dental de TN. Como miembro del: Recibirá una tarjeta de identiicación de NVA.
• Plan de Valor: tiene acceso solo a la red de PPO de Delta Dental;
• Plan Básico: tiene acceso a las redes PPO de Delta Dental y Plan de
Delta Dental Premier. beneicios DENTRO FUERA
DE LA RED
DE LA RED
Es posible que se le facture el saldo por consultar a un dentista que
no pertenezca a la red, lo que signiica que usted será responsable de Examen
la diferencia. (cada 12 meses) Copago de $0 Hasta $50
SOLO RED RED DE Lentes
(cada 12 meses)
DISPOSICIÓN DEL PLAN PPO/PLAN » Unifocales Copago de $10 Hasta $50
BÁSICO
DE VALOR PREMIER » Bifocales revestidos Copago de $10 Hasta $60
» Trifocales revestidos Copago de $10 Hasta $70
» Lenticulares Copago de $10 Hasta $100
Deducible anual
(Individual/Grupo familiar) $50/$150 $50/$150
Lentes progresivos
¿No se aplica el deducible Sí Sí (cada 12 meses)
para servicios preventivos? » Nivel 1 Copago de $10 N/D
» Nivel 2 (estándar) $80 + copago de $10 N/D
» Nivel 3-4 (Premium) $100-$120 N/D
Máximo anual *Consulte el documento + copago de $10
(por persona para todos los $500 $1,500 del plan para obtener
servicios incluida la atención opciones de lentes
preventiva) adicionales y descuentos
Diagnóstico y atención Boniicación de
preventiva: Incluye limpiezas, El plan paga el El plan paga el Marcos $170 con un 20%
tratamientos con lúor y 100% 100% (cada 12 meses) de descuento en Hasta $100
radiografías
el saldo
Servicios básicos: Incluye 20%* Boniicación de
empastes, selladores, periodoncia, 20%* $145 para lentes Hasta $105
raspado y alisado radicular y No (Endo./ Lentes de contacto de contacto; Ajuste de lentes
cirugía oral perio./cirugía) (cada 12 meses, en lugar copago de $50 de contacto/
de anteojos) por ajuste de seguimiento de
Servicios de mayor lentes de contacto/ hasta $50
complejidad: Incluye coronas, Sin cobertura 50%* seguimiento
puentes y dentaduras postizas
completas y parciales Ahorros adicionales
y descuentos Disponible solo a
Ortodoncia: solo para niños 50%* Anteojos de sol y través de médicos No disponible
(hasta el último mes antes de Sin cobertura $1,500 máximo corrección de la visión de NVA
cumplir 19 años) de por vida con láser
Nota: La tabla releja la parte del costo de los empleados dentro de la red. Nota: El programa Diabetic Eyecare Plus incluye un copago dentro
Tenga en cuenta que si su proveedor está fuera de la red, es posible que de la red de $20 con servicios relacionados con la enfermedad ocular
usted sea responsable de la suma que supere lo razonable y habitual. diabética, el glaucoma y la degeneración macular relacionada con
*Después de alcanzar el deducible la edad.
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