Page 9 - Acadia 2021 Benefits Guide California Spanish
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Resumen de planes de cobertura médica
PLAN PPO DE PLAN PPO HDHP
BENEFICIO COBERTURA BÁSICO DENTRO DENTRO DE KAISER PLAN HMO
ADICIONAL DENTRO
DENTRO DE LA RED
DE LA RED DE LA RED LA RED
Deducible
Individual $800 $1,600 $2,800 $0
Grupo familiar $1,600 $3,200 $5,600 $0
Gasto máximo a su cargo
Individual $4,750 $6,000 $7,000 $1,500
Grupo familiar $9,500 $12,000 $14,000 $3,000
Máximo de por vida Ilimitado
Límite de edad para Hasta los 26 años
dependientes
Visitas al consultorio del médico
PhysicianNow Copago de $5 Copago de $10 Copago de $40 Telemedicina Kaiser $0
Atención primaria Copago de $20 Copago de $25 20%* Copago de $35
Especialista Copago de $40 Copago de $50 20%* Copago de $35
Atención preventiva La atención preventiva está cubierta al 100%; no se aplica el deducible ni el copago
Servicios hospitalarios
Paciente internado 20%* 20%* 20%* $250 por admisión
Paciente ambulatorio 20%* 20%* 20%* $35 por procedimiento
Tratamiento de emergencia
Atención de urgencia Copago de $40 Copago de $50 20%* Copago de $35
Sala de emergencias Copago de $250 Copago de $250 20%* $100 por visita
Ambulancia 20%* 20%* 20%* $50 por viaje
Salud conductual
Paciente internado/ambulatorio 20%* 20%* 20%* $250 por admisión
Visitas al consultorio del médico Copago de $20 Copago de $25 20%* Copago de $35
Medicamentos recetados
(Farmacia minorista: suministro
para 30 días)
Marca/especialidad $150 por individuo/ $150 por individuo/ Se aplica el
Solo deducible $300 por grupo familiar $300 por grupo familiar deducible médico N/D
Genérico $10 $10 20%* $15
Marca preferida $40* $40* 20%* $30
Marca no preferida $65* $65* 20%* $30
Medicamentos recetados
(Pedido por correo: suministro
para 90 días)
Genérico $20 $20 20%* $30
Marca preferida $80* $80* 20%* $60
Marca no preferida $130* $130* 20%* $60
Medicamentos especializados
Proveedor preferido $120* $120* 20%* 30%* (máximo de $150)
Proveedor no preferido $240* $240* 20%* 30%* (máximo de $150)
La tabla releja el costo de la parte del empleado dentro de la red. Consulte la página 5 para obtener más información sobre el Programa “El
Mantenimiento Importa”.
* Después de alcanzar el deducible
Guía de Beneicios para Empleados 2021 | 9
PLAN PPO DE PLAN PPO HDHP
BENEFICIO COBERTURA BÁSICO DENTRO DENTRO DE KAISER PLAN HMO
ADICIONAL DENTRO
DENTRO DE LA RED
DE LA RED DE LA RED LA RED
Deducible
Individual $800 $1,600 $2,800 $0
Grupo familiar $1,600 $3,200 $5,600 $0
Gasto máximo a su cargo
Individual $4,750 $6,000 $7,000 $1,500
Grupo familiar $9,500 $12,000 $14,000 $3,000
Máximo de por vida Ilimitado
Límite de edad para Hasta los 26 años
dependientes
Visitas al consultorio del médico
PhysicianNow Copago de $5 Copago de $10 Copago de $40 Telemedicina Kaiser $0
Atención primaria Copago de $20 Copago de $25 20%* Copago de $35
Especialista Copago de $40 Copago de $50 20%* Copago de $35
Atención preventiva La atención preventiva está cubierta al 100%; no se aplica el deducible ni el copago
Servicios hospitalarios
Paciente internado 20%* 20%* 20%* $250 por admisión
Paciente ambulatorio 20%* 20%* 20%* $35 por procedimiento
Tratamiento de emergencia
Atención de urgencia Copago de $40 Copago de $50 20%* Copago de $35
Sala de emergencias Copago de $250 Copago de $250 20%* $100 por visita
Ambulancia 20%* 20%* 20%* $50 por viaje
Salud conductual
Paciente internado/ambulatorio 20%* 20%* 20%* $250 por admisión
Visitas al consultorio del médico Copago de $20 Copago de $25 20%* Copago de $35
Medicamentos recetados
(Farmacia minorista: suministro
para 30 días)
Marca/especialidad $150 por individuo/ $150 por individuo/ Se aplica el
Solo deducible $300 por grupo familiar $300 por grupo familiar deducible médico N/D
Genérico $10 $10 20%* $15
Marca preferida $40* $40* 20%* $30
Marca no preferida $65* $65* 20%* $30
Medicamentos recetados
(Pedido por correo: suministro
para 90 días)
Genérico $20 $20 20%* $30
Marca preferida $80* $80* 20%* $60
Marca no preferida $130* $130* 20%* $60
Medicamentos especializados
Proveedor preferido $120* $120* 20%* 30%* (máximo de $150)
Proveedor no preferido $240* $240* 20%* 30%* (máximo de $150)
La tabla releja el costo de la parte del empleado dentro de la red. Consulte la página 5 para obtener más información sobre el Programa “El
Mantenimiento Importa”.
* Después de alcanzar el deducible
Guía de Beneicios para Empleados 2021 | 9
