Page 172 - NASKAH KONSUL-30-6-2020_FINAL_Pdf
P. 172
KLINIK BAYI TABUNG HALIM FERTILITY CENTER
Jl. Samanhudi No. 20 Medan – Indonesia
Telp : 62-61-4158383, Fax : 62-61-4157088
SURAT PERNYATAAN PENGOBATAN PENYOKONG KEHAMILAN SETELAH
TRANSFER EMBRIO (PENYOKONG FASE LUTEAL)
Nama :
Umur :
No. Kartu :
Tanggal OPU (Ovum Pick Up) :
Tanggal ET (Embryo Transfer) :
Menyatakan setuju untuk mendapatkan obat penyokong kehamilan Progesterone melalui
*(injeksi/vaginal atau rectal) yang telah diterangkan dan telah saya pahami kegunaan, efek samping dan
komplikasinya.
Demikianlah surat pernyataan ini saya perbuat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.
Medan,
(istri) (suami)
*(hapus yang tidaksesuai)
[166]
