Page 168 - NASKAH KONSUL-30-6-2020_FINAL_Pdf

tanggung jawab kami untuk tetap menghubungi Klinik Bayi Tabung Halim Fertility Center. Kami akan memberi tahu
pihak Klinik Bayi Tabung Halim Fertility Center apabila terjadi perubahan alamat dan nomor telepon.

8. Kami akan bersama-samadalam menentukan pengurusan embrio kami yang akan dibekukan dan disimpan di masa akan
datang. Jika kami berdua meninggal dunia, berpisah (dengan dibuktikan surat akte perceraian) dan kematian salah
satu pasangan, maka kami sepakat untuk membuang semua embrio kami.

9. Kami mengakui bahwa Klinik Bayi Tabung Halim Fertility Center akan melakukan prosedur yang sebagai mana biasa
untuk melindungi embrio kami yang dibekukan dan disimpan dalam perlindungan. Kami setuju bahwa Klinik Bayi

Tabung Halim Fertility Center dan staf-stafnya tidak mempunyai tanggung jawab kepada salah seorang dari kami atas
kerusakan embrio tersebut atau tidak ada jaminan dari mereka seperti pada kesehatan dan kondisi anak yang dilahirkan
dari hasil pengobatan dan prosedur ini.

10. Kami mengerti bahwa kelahiran yang dihasilkan oleh teknologi reproduksi berbantu (TRB) dan prosedur yang berkaitan
akan diberitahukan kepada Menteri Kesehatan untuk tujuan membuat laporan statistic dan penelitian serta penyampaian

informasi.
11. Kami berusaha untuk memberitahukan Klinik BayiTabung Halim Fertility Center tentang kelahiran dalam waktu 28 hari
setelah persalinan.

12. Kami mengerti bahwa dalam keadaan force majeure seperti bencana alam, kebakaran, banjir, perampokan, bila terjadi
kehilangan atau kerusakan dari embrio yang disimpan, kami membebaskan tanggung jawab terhadap kerusakan/
kehilangan embrio kami terhadap Klinik Bayi Tabung Halim Fertility Center dan tidak menuntut apapun.

Medan, _____________________________

Ditandatangani:

________________________________(istri)

________________________________(suami)

________________________________(saksi)

________________________________(dokter)

[162]