Page 166 - NASKAH KONSUL-30-6-2020_FINAL_Pdf

KLINIK BAYI TABUNG HALIM FERTILITY CENTER
Jl. Samanhudi No. 20 Medan – Indonesia
Telp : 62-61-4158383, Fax : 62-61-4157088

PERSETUJUAN PENGAMBILAN TELUR DAN/ATAU EMBRIO TRANSFER

Nama Lengkap :

Alamat :
1. Saya telah meminta Halim Fertility Center RSIA Stella Maris untuk memberikan saya pengobatan dalam

usaha untuk hamil, saya menyatakan setuju untuk:
 Pengambilan telur dimulai pemeriksaan hormon dan pemberian obat-obatan lain yang dijelaskan dalam
jadwal

 Pengambilan sel telur dari indung telur saya dengan cara USG dari vagina
2. Penyatuan sel telur saya sendiri dan sperma suami saya sendiri secara IVF dan/ atau ICSI
3. Embrio transfer/penanaman berasal dari:
a. Embrio yang dihasilkan

b. Embrio yang dibekukan
4. Setiap tindakan lebih lanjut dimaksudkan untuk membantu saya dan diperlukan dalam pengobatan.
5. Saya telah mengadakan diskusi penuh dengan _____________________tentang prosedur di atas dan saya
telah diberi informasi lisan & dan tertulis tentang semua pengobatan.
6. Saya memahami bahwa jumlah embrio yang ditransfer __________________, dan sisa embrio apakah

dibekuakan atau tidak untuk pengulangan, akan didasarkan pada saran dari staf medis dan ilmiah dan telah
dibahas dengan pasangan masing-masing.
7. Jenis anestesi yang diusulkan *(lokal/sedasi/umum) telah dibahas dan telah saya pahami.

8. Saya telah menjalani konseling tentang tahap-tahap dan implikasi dari rencana perawatan.
9. Saya telah membaca dan menyetujui syarat dan kondisi perawatan dalam dokumen ini.

Medan, ____________________
( ) ( )

Isteri Suami

[160]