Page 162 - NASKAH KONSUL-30-6-2020_FINAL_Pdf

KLINIK BAYI TABUNG HALIM FERTILITY CENTER
Jl. Samanhudi No. 20 Medan – Indonesia
Telp : 62-61-4158383, Fax : 62-61-4157088

FORMULIR PERSETUJUAN PROGRAM BAYI TABUNG FERTILISASI IN VITRO (IVF) SECARA

KONVENSIONAL DAN INTRACYTOPLASMIC (ICSI)

Kami _________________________(istri) dan ___________________________ (suami) di

_____________________ (alamat) memberikan izin pengobatan untuk In Vitro Fertilization (IVF) dengan

injeksi sperma intracytoplasmic (ICSI) dan prosedur-prosedur yang berkaitan dimulai dari proses stimulasi
ovarium yang terkontrol dengan injeksi obat-obatan penyubur, monitoring USG, proses petik telur (OPU),

proses laboratorium IVF/ICSI dan yang berkaitan, proses transfer embrio dan pembekuan embrio bila berlebih,
serta pemberian obat penyokong fase luteal.

1. Kami telah membahas pengobatan dan prosedur-prosedur ini dengan Dr.________________

2. Pengobatan dan prosedur-prosedur ini telah dijelaskan dan telah memuaskan kami. Kami telah diberikan
informasi yang sejelasnya tentang IVF dan ICSI. Kami telah diberikan kesempatan untuk menanyakan

pertanyaan-pertanyaan dan telah dijawab dengan memuaskan.
3. Kami tahu bahwa program bayi tabung secara konvensional adalah proses persemaian sel sperma ke sekitar

sel telur dalam laboratorium dan secara alamiah sel sperma akan melakukan pembuahan terhadap sel telur
dalam incubator. Kami mengerti dan mengakui bahwa tujuan dari pengobatan dan prosedur ini adalah

membuat suatu kesuburan, tidak ada jaminan akan keberhasilan yang dapat diberikan dan juga ada resiko

kerusakan oocyte selama prosedur ini.
4. Kami tahu bahwa ICSI merupakan suatu proses penginjeksian satu sperma ke dalam masing-masing talur.

Kami mengerti dan mengakui bahwa tujuan dari pengobatan dan prosedur ini adalah membuat suatu

kesuburan, tidak ada jaminan akan keberhasilan yang dapat diberikan dan juga ada resiko kerusakan oocyte
selama prosedur ini.

[156]