Page 161 - NASKAH KONSUL-30-6-2020_FINAL_Pdf
P. 161
Lampiran 3. Ragam Formulir Infomed Consent Untuk Program Bayi Tabung di Klinik HFC
HALIM FERTILITY CENTER
DR. Dr. Binarwan Halim, M.Ked (OG), SpOG (K), FICS
Obstetrician & Gynaecologist
Consultant in Reproductive Medicine
Jl. Pemuda Baru II No. 10-12 Medan – Indonesia
Telp: (061) 4551196 – 4552968, E-mail: hfcmdn@yahoo.com
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Istri :______________________
Nama suami :______________________
No. kartu :______________________
Alamat :______________________
menyatakan bahwa saya telah mengikuti konseling Bayi Tabung pada hari ______________. Saya telah
diberikan penjelasan dan kesempatan bertanya seluas-luasnya dan saya merasa puas. Saya juga telah menerima
segala brosur terkait Bayi Tabung dan penjelasan di atas dan saya memahami bahwa biaya obat suntik yang
sudah dijelaskan adalah dalam bentuk paket, saya juga telah mendapat penjelasan terkait biaya tambahan
apabila obat yang disuntik melebihi takaran normal/ditambah dengan obat suntik jenis lain tergantung
kondisi kesehatan saya. Demikian surat penyataan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Medan,__________________.
( ) ( )
Isteri Suami
[155]
