Page 164 - NASKAH KONSUL-30-6-2020_FINAL_Pdf
P. 164
Hari ini, _________________ (tanggal) ________________ (bulan) _____________ (tahun)
Konseling :
Saya, ______________________, konselor menyatakan bahwa pada ___________________, suami dan istri
tersebut diatas telah menerima konseling tentang tahapan prosedur, kegunaan, efek samping, komplikasi,
indikasi kontra indikasi, serta biaya yang ditentukan dalam kaitannya dengan in-vitro dengan injeksi sperma
intracytoplasmic dan prosedur yang berkaitan.
__________________ (konselor)
[158]
