Page 163 - NASKAH KONSUL-30-6-2020_FINAL_Pdf

5. Kami mengerti dan mengakui bahwa tujuan dari pengobatan dan prosedur IVF dan ICSI ini adalah untuk

membuat kehamilan dapat berlangsung, tidak ada jaminan akan keberhasilan yang dapat diberikan.
6. Kami mengakui bahwa prosedur-prosedur ini bisa dibatalkan sebelum dilaksanakannya pengobatan.

7. Kami tahu bahwa ada resiko-resiko yang berkaitan dengan prosedur ini termasuk tidak terbatas kepada
resiko keguguran, kehamilan diluar kandungan, kehamilan kembar dan hiperstimulasi ovarian

syndrome/sindrom stimulasi ovarium berlebihan (OHSS).

8. Kami tahu bahwa kelainan-kelainan pada janin bisa terjadi dalam kaitannya dengan pengobatan dan
prosedur ini, sebagaimana juga bisa terjadi pada kehamilan alami.

9. Kami sadar bahwa kami bebas untuk menarik diri dari program pengobatan pada tahap manapun.
10. Jika kami mempunyai telur yang tidak subur maka kami meminta bahwa:

11. Telur-telur tersebut disimpan

12. Telur-telur tersebut dibuang segera
13. Jika kami mempunyai embrio-embrio yang tidak dapat ditransfer atau mempunyai kualitas buruk (tidak

normal) maka kami meminta bahwa:
14. Embrio-embrio tersebut disimpan

15. Embrio-embrio itu dibuang segera
16. Kami mengerti bahwa kelahiran yang disebabkan oleh prosedur IVF dengan ICSI dan prosedur yang

berkaitan akan diberitahukan kepada Menteri Kesehatan untuk tujuan pembuatan laporan statistik dan

penelitian. Kami member izin untuk penyampaian informasi kepada Menteri Kesehatan dan instansi yang
berkaitan.

17. Kami berusaha untuk memberitahu kepada klinik tentang kelahiran ini dalam waktu 28 hari setelah
persalinan.

18. Kami mengikuti program ini sepenuhnya dalam keadaan sehat jasmani dan rohani, seperti yang sudah kami
sampaikan pada saat konseling/konsultasi.

Ditandatangani:

______________________ (istri) ___________________ (suami)

______________________ (saksi) __________________ (dokter)

[157]