Page 167 - NASKAH KONSUL-30-6-2020_FINAL_Pdf

KLINIK BAYI TABUNG HALIM FERTILITY CENTER
Jl. Samanhudi No. 20 Medan – Indonesia
Telp : 62-61-4158383, Fax : 62-61-4157088

FORMULIR PERSETUJUAN MEDIK PADA PEMBEKUAN DAN PENYIMPANAN EMBRIO

Kami _______________________________ (istri) dan ________________________________ (suami)
di_______________________________________________ (alamat) memberikan izin untuk pembekuan dan penyimpanan

salah satu atau lebih dari embrio-embrio kami.

1. Kami telah membahas prosedur pembekuan dan penyimpanan ini dengan dr. __________________
2. Informasi mengenai pembekuan daTRGn penyimpanan embrio telah dijelaskan dan memuaskan kami. Adapun tujuan

dan efek dari prosedur penyimpanan pembekuan embrio juga telah dijelaskan. Kami telah diberi kesempatan untuk
menanyakan pertanyaan dan telah dijawab dengan memuaskan.
3. Kami telah menyetujui bahwa tidak ada jaminan kehamilan dan persalinan yang normal dari pembekuan embrio yang

dicairkan.
4. Kami juga mengerti bahwa perjanjian ini akan tetap berlaku selama ____________tahun. Perpanjangan

penyimpananembrio ini membutuhkan pembaharuan perjanjian penyimpanan embrio. Periode yang diperbolehkan
untuk penyimpanan embrio adalah 2 tahun (sejak tanggal pembekuan). Dan Klinik Bayi Tabung Halim Fertility Center
hanya akan memberikan perpanjangan setelah jangka waktu penyimpanan 2 tahun dengan persetujuan tertulis yang

dibuat kembali.
5. Kami bersedia membayar biaya penyimpanan senilai _________________________ mulai tanggal
___________________s/d____________________. Kami juga bersedia membayar biaya perpanjangan penyimpanan

embrio selanjutnya.
6. Kami memahami bahwa adalah tanggung jawab kami untuk melakukan kontak komunikasi dengan Klinik Bayi Tabung
Halim Fertility Center dan melunaskan pembayaran biaya penyimpanan embrio beku periode selanjutnya, jika tidak ada

pemberitahuan dan pelunasan untuk perpanjangan dalam waktu maksimal 1 tahun setelah tanggal surat persetujuan
terakhir, kami mengakui hak klinik Bayi Tabung Halim Fertility Center untuk membuang embrio yang dibekukan.

7. Kami mengerti bahwa hal ini akan tetap berjalan selama periode 2 tahun dan Klinik Bayi Tabung Halim Fertility Center
setuju merundingkan untuk penyimpanan embrio lebih lanjut jika diminta. Kami juga mengetahui bahwa adalah

[161]