Page 171 - NASKAH KONSUL-30-6-2020_FINAL_Pdf
P. 171

KLINIK BAYI TABUNG HALIM FERTILITY CENTER
                                       Jl. Samanhudi No. 20 Medan – Indonesia
                                       Telp : 62-61-4158383, Fax : 62-61-4157088


                        SURAT PERSETUJUAN IN VITRO FERTILISATION (IVF)/BAYI TABUNG

                                           PROGRAM LAKI-LAKI/PEREMPUAN


            Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
            Nama istri        :

            Nama suami        :
            No. Kartu         :

            Alamat            :

            Adalah benar telah diterangkan mengenai In vitro Fertilization (IVF) atau Bayi Tabung program laki-laki/
            perempuan* dimulai dari tahap awal sampai akhir dengan jelas. Semua penjelasan mengenai kegunaan, efek

            samping,  komplikasi,  indikasi,  kontra  indikasi,  prosedur  IVF  .  Kami  memahami  bahwa  keberhasilan
            ketepatan jenis kelamin yang kami inginkan adalah sekitar 70-80%.


            Kami juga telah diberikan kesempatan untuk bertanya dan telah dijawab dengan memuaskan. Oleh karena

            itu,  kami  setuju  untuk  melakukan  tindakan  IVF  (Bayi  Tabung)    program  anak  laki-laki/perempuan*.

            Demikian surat keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.


            Medan,





            Dokter




        *NB: Coret yang tidak perlu
                                                            [165]
   166   167   168   169   170   171   172   173   174   175   176