Page 170 - NASKAH KONSUL-30-6-2020_FINAL_Pdf

KLINIK BAYI TABUNG HALIM FERTILITY CENTER
Jl. Samanhudi No. 20 Medan – Indonesia
Telp : 62-61-4158383, Fax : 62-61-4157088

PERSETUJUAN EMBRYO TRANSFER DARI SIKLUS PEMBEKUAN

1. Kami dengan ini menyetujui untuk melakukan program transfer embrio dari siklus beku, di Klinik Bayi
Tabung Halim Fertility Center RSIA Stella Maris, yang sebelumnya telah menjalani proses persiapan rahim
dengan obat-obatan.
2. Kami telah dijelaskan bahwa jumlah embrio yang dibekukan sebelumnya sampai sekarang adalah sebanyak
embrio.
3. Kami diinformasikan bahwa jumlah embrio yang dicairkan adalah embrio dan embrio yang mampu
bertahan hidup sehingga dapat ditransfer ke rahim sebanyak embrio.
4. Setelah siklus ini maka kami diinformasikan bahwa embrio kami tersisa sebanyak embrio/ tidak ada
sisa *).
5. Kami telah diinformasikan sejelas-jelasnya dan kami mengerti persentase keberhasilan program dari siklus
ini serta tidak ada jaminan keberhasilan kehamilan dan kelahiran bayi yang normal.
6. Demikianlah surat persetujuan ini kami perbuat untuk digunakan seperlunya.

Medan,

Ditandatangani oleh,
(istri)

(suami)

(dokter)

*) coret yang tidak sesuai

[164]