Page 165 - NASKAH KONSUL-30-6-2020_FINAL_Pdf

KLINIK BAYI TABUNG HALIM FERTILITY CENTER
Jl. Samanhudi No. 20 Medan – Indonesia
Telp : 62-61-4158383, Fax : 62-61-4157088

SURAT PERSETUJUAN PROSEDUR

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan setuju untuk dilakukan tindakan berupa:

Terhadap saya sendiri/Istri/Suami/Anak/____________________________________dengan:
Nama : ____________________

Umur : ____________________
Jenis Kelamin : ____________________

Alamat : ____________________

Saya memahami bahwa saya sudah dijelaskan mengenai bagaimana prosedur tindakan pembiusan&komplikasi
yang dapat terjadi.

Saya akan ditangani oleh, seorang ahli kebidanan&kandungan di Klinik

Halim Fertility Center. Saya memahami segala risiko & komplikasi yang terjadi dalam prosedur yang telah
dijelaskan dengan sangat jelas&saya juga telah diberi kesempatan untuk bertanya yang seluas-luasnya. Saya

tidak akan menuntut apapun bila terjadi komplikasi dan risiko dikemudian hari.
Demikian surat pertanyaan ini saya perbuat dalam keadaan sadar & tanpa paksaan dari pihak manapun agar dapat

dipergunakan seperlunya.
Medan, ______________________

Saksi 1

_________ Dokter yang menangani, Yang membuat pertanyaan

Saksi 2

_________ Dr.dr. Binarwan Halim, M.Ked(OG),SpOG(K),FICS

[159]