Page 7 - 2022 DPR Construction Benefit Guide_Craft Employees v04-es_LR_7.15.22

PLAN CIGNA PLAN CIGNA
OPEN ACCESS PLUS 90/70 OPEN ACCESS PLUS 80/60
DENTRO DE LA RED FUERA DE LA RED DENTRO DE LA RED FUERA DE LA RED
DEDUCIBLE DEL AÑO CALENDARIO
Individual/Familiar $500/$1,500 $1,000/$3,000 $750 / $1,500 $750 / $1,500
MÁXIMO DE GASTOS DE BOLSILLO DEL AÑO CALENDARIO (INCLUYE DEDUCIBLE)
Individual/Familiar $2,500 / $5,000 $6,000 / $12,000 $3,500 / $7,000 $5,500 / $11,000
USTED PAGA USTED PAGA
Atención preventiva Sin cargo 30%* Sin cargo 40%*
Visita al consultorio
(médico de atención $25 / $40 30%* $25 / $40 40%*
primaria/especialista)
Atención de urgencia $50 + 10%* $100*

Sala de emergencias $200 + 10%* $200*

$50 por admisión, hasta $250 + 30%* $250 + 40%*
Ingreso en el hospital un máximo de $250 por $50 por admisión + 20%*
año calendario, + 10%*
Cirugía ambulatoria $50 + 10%* $50 + 30%* $50 + 20%* $50 + 40%*
FARMACIA
MEDICAMENTOS DE VENTA CON RECETA EN FARMACIA
Genérico $10 $10
Marca preferida $40 30% $40 20%
Marca no preferida $60 $60
Especialidad 20% hasta $150 20% hasta $150
MEDICAMENTOS CON RECETA DE PEDIDO POR CORREO (SUMINISTRO PARA HASTA 90 DÍAS)
Genérico $20 $20
Marca preferida $80 No está cubierto $80 No está cubierto
Marca no preferida $120 $120
Especialidad 20% hasta $150 20% hasta $150
* Después del deducible
Información más detallada sobre los beneficios médicos disponible en HR Connection.

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