Page 39 - คู่มือภาคปฏิบัติวิชาการพยาบาลผู้สูงอายุ2565
P. 39
1
ชอผู้รับบริการ ( HN)……………………... AGING IllNESS TRAJECTORY : AIT AIT 1
ื่
อายุ …………..ป เพศ………………….. แบบบันทึกวิถีโคจรความเจ็บปวยของผูสูงอายกอนเข้ารบการรกษา: (AIT1)
ี
้
่
ุ
ั
ั
่
หอผู้ปวย………..….……เตียง………….. แผ่นที่........
่
การวินิจฉัยโรค………… …………………
่
็
่
ั
็
…………………………………………….. การเจบปวยครั้งที่ 2.................................. การเจบปวยครั้งที่ 2.................................. ประวัติเจบปวยปจจุบัน..............................
็
่
วันที่เข้ารับการรักษา..28 ธ.ค. 57................. ................................................................ ................................................................ ................................................................
ผู้ประเมิน ……………………………… ................................................................ ................................................................ ................................................................
วันที่ประเมิน..... ……………...................... ................................................................ ................................................................ ................................................................
................................................................ ................................................................ ................................................................
การเจบปวยครั้งแรก................................... ................................................................ ................................................................ ................................................................
็
่
................................................................ ................................................................ ................................................................ ................................................................
................................................................ .................................. .............................. ................................................................ ................................................................
................................................................ ................................................................ ................................................................ ................................................................
................................................................ ................................................................ ................................................................ ................................................................
................................................................ ................................................................ ................................................................ ................................................................
อายุ …... ปี อายุ …... ปี อายุ …... ปี อายุปจจุบัน
ั
2554 2554 2554
ั
ั
่
ั
้
ั
ิ
ุ
ั
ั
้
ุ
อดีต ภาวะสขภาพ การรกษาบ าบด การดูแลโดยตนเอง ครอบครว และส่งแวดลอมที่มีผลต่อสขภาพกอนเขารบการรกษาคร้งน้ ี
ิ
ิ
ิ
ิ
จตสังคมและสิ่งแวดล้อม........................... จตสังคมและสิ่งแวดล้อม........................... จตสังคมและสิ่งแวดล้อม........................... จตสังคมและสิ่งแวดล้อม...........................
................................................................ ................................................................ ................................................................ ................................................................
................................................................ ....................................................................... ....................................................................... .......................................................................
... ... ...
พัฒนาโดย ผองพรรณ อรณแสง, 2557
ุ
่
