Page 26 - juknis Bantah SPMI 2019 LPMP Papua revSP pendampingan cetak-dikonversi

KOP SEKOLAH

PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………
Jabatan : Kepala Sekolah ……………………………………
Alamat : …………………………………………………………

dengan ini menyatakan bahwa :
1. Dana Bantuan Pemerintah Pengembangan Sekolah Model Penjaminan Mutu Pendidikan Tahun
2019 telah digunakan dalam rangka mendukung pelaksanaan Pengembangan Sekolah Model

Penjaminan Mutu Pendidikan dan tidak untuk keperluan pribadi.
2. Penggunaan dana bantuan Pemerintah Pengembangan Sekolah Model Penjaminan Mutu
Pendidikan adalahsebagai berikut :

Tanggal Jumlah Penerimaan Jumlah Saldo (Rp)*)

Penerimaan Dana (Rp) Penggunaan (Rp)

*) saldo dikembalikan ke kas Negara
3. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, saya

bersedia dikenakan sanksi administrasi dan/atau dituntut ganti rugi dan/atau tuntutan lainnya
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan bermaterai cukup untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

…………………, 10 Desember 2019
Kepala Sekolah……………………

Materai 6000
Nama ………………………..

NIP …………………………….

Panduan Penggunaan Bantuan Pemerintah Program Sekolah Model tahun 2019 - 24 -
Seksi Pemetaan Mutu dan Supervisi LPMP Papua