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CAPÍTULO 48 ARTRITIS REUMATOIDE 529

Antibióticos médico con experiencia considerable. El metotrexato es la nor-
ma de referencia con respecto a la que se juzgan todos los demás
Los antibióticos, sobre todo la minociclina (Minocin ) en una fármacos, pero algunos pacientes logran la remisión, y casi la
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dosis de 100 mg 2 veces al día es de utilidad en pacientes con mayoría logra una mejoría del 50% en las calificaciones combi-
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afecciones menos graves . Algunos efectos secundarios son: in- nadas.
tolerancia gastrointestinal, mareos, exantema por fotosensibili- Algunas contraindicaciones para el empleo de metotrexato
dad, vaginitis, pigmentación de la piel y de las encías y, raras ve- son: hepatopatía, nefropatía o neumopatía preexistentes; falta
ces, lesión hepática, pulmonar y renal. Los efectos saludables de de disposición para dejar de tomar bebidas alcohólicas, y cáncer
estos fármacos tal vez no se deban a su actividad antibacteriana, reciente. El fármaco presenta muchos efectos secundarios, entre
ya que las tetraciclinas también muestran actividades inmuno- los que cabe destacar: hepatitis, supresión de la médula ósea,
moduladoras y antiinflamatorias. neumonitis, úlceras en la cavidad bucal, náuseas y cefalea. Al
inicio del tratamiento con metotrexato se deben llevar a cabo
las siguientes pruebas: hemograma, determinación de los valo-
Antirreumáticos modificadores de enfermedad res de plaquetas y de aspartato transaminasa, albúmina y con-
centraciones de creatinina. Después se realizarán cada 2 sema-
Los DMARD también se conocen como fármacos antirreumáti-
cos de acción lenta porque, por lo general, tardan de 6 semanas a nas durante 6 semanas. A partir de entonces, se puede llevar a
3 meses para mostrar actividad. Cabe advertir que el empleo de cabo la vigilancia cada 4-8 semanas. Se recomienda realizar la
todos los DMARD autorizados por la Food and Drug Adminis- prueba de la hepatitis y radiografías de tórax de referencia. Las
tration (FDA) está respaldado por análisis Cochrane, incluidos pruebas cutáneas para la tuberculosis se reservan para los pa-
corticoides en dosis bajas: hidroxicloroquina, sulfasalazina, me- cientes con factores de riesgo importantes o que muestran imá-
totrexato (con ácido fólico), azatioprina, leflunomida, ciclofos- genes anormales en las radiografías de tórax.
famida, etanercept, adalimumab e infliximab (fig. 48-1).

■ Hidroxicloroquina y sulfasalazina Otros fármacos inmunosupresores
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La hidroxicloroquina (Plaquenil ) y la sulfasalazina (Azulfidi-
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na-EN ) se utilizan en forma individual en las primeras etapas Se utilizan muchos otros fármacos inmunosupresores en la AR.
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de la enfermedad cuando el diagnóstico puede no estar claro o La leflunomida (Arava ) es un fármaco más nuevo cuya eficacia
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no hay lesiones erosivas características. Los dos fármacos tienen es similar al metotrexato . La leflunomida interviene en la sín-
una escasa toxicidad a corto y largo plazo. tesis de pirimidina, en tanto que el metotrexato interviene en
la de purina. La leflunomida tiene menos efectos hepatotóxicos
Dosis y, posiblemente, escasa toxicidad sobre la médula ósea pero es
La dosis actualmente aceptada de la hidroxicloroquina es 200 mucho más probable que ocasione diarrea. La azatioprina
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mg 2 veces al día, lo cual conlleva poco riesgo de toxicidad; no (Imuran ) se metaboliza para convertirse en 6-mercaptopurina
obstante, es recomendable practicar un examen oftalmológico e interfiere en la síntesis de ácido inosínico. Sin embargo, a me-
para examinar la toxicidad retiniana cada 6-12 meses. Para dis- nudo sustituye al metotrexato; a pesar de ello, su uso se acom-
minuir la intolerancia gastrointestinal, la sulfasalazina suele uti- paña de efectos tóxicos gastrointestinales y sobre la médula
lizarse en una fórmula de recubrimiento entérico; la dosis ini- ósea. Otros fármacos inmunosupresores que se utilizan con
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cial es de 500 mg/día y se aumenta 1 comprimido cada varios menos frecuencia son el micofenolato de mofetilo (CellCept ),
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días hasta que se alcance la dosis de 1 g 2 veces al día. la ciclosporina (Neoral ), el tacrolimus (Prograf ) y el cloram-
bucilo (Leukeran ). La ciclofosfamida (Cytoxan ) suele emplear-
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Precauciones se para tratar la vasculitis reumatoide.
Cuando se utiliza hidroxicloroquina en dosis elevadas conlleva
un riesgo de toxicidad retiniana porque el fármaco se deposita
en la retina. En raras ocasiones, la sulfasalazina puede provocar Compuestos biológicos recombinantes
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
exantema, hepatotoxicidad y leucopenia.
Los avances recientes en el tratamiento de la AR se orientan a
■ Metotrexato las citocinas y a las moléculas de la superficie celular que se uti-
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De todos los llamados DMARD, el metotrexato (Reumatrex ) lizan para comunicarse entre las células del sistema inmunita-
ha mostrado su tolerabilidad durante períodos de tratamiento rio . El etanercept (Enbrel ), el adalimumab (Humira ) y el in-
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más prolongados que cualquier otro fármaco . El metotrexato fliximab (Remicade ) son inhibidores del TNF 33-35 . El etanercept
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es un antagonista del folato y tiene múltiples actividades inmu- se administra 1-2 veces a la semana s.c.; el adalimumab se admi-
nomoduladoras, pero se desconoce su mecanismo de acción nistra 1 vez cada dos semanas s.c., en tanto que el infliximab
exacto en la AR. Las dosis de metotrexato para la AR suelen ser suele administrarse 1 vez cada dos meses por vía intravenosa.
de 5-25 mg administrados 1 vez a la semana. La dosis suele ad- Habitualmente, estos fármacos se utilizan con otro DMARD
ministrarse en comprimidos orales; sin embargo, se puede utili- (por lo general metotrexato) para reducir la aparición de auto-
zar la forma líquida y a veces es menos costosa. Una medida co- anticuerpos. La seguridad a corto plazo es muy alta y con escasa
mún es comenzar con 7,5 mg/v.o./1 vez a la semana, aunque toxicidad. Hasta un 30% de los pacientes puede mostrar una re-
muchos médicos recomendamos iniciar el tratamiento a dosis misión casi completa de los síntomas con la combinación de
más altas (10-15 mg/semana). Con el empleo de dosis >20 mg metotrexato y un fármaco anti-TNF. No se dispone de datos so-
y más, es frecuente enseñar a los pacientes a autoadministrarse la bre su seguridad y eficacia a largo plazo. El empleo de estos fár-
dosis por vía subcutánea (s.c.) 1 vez por semana para evitar po- macos conlleva un riesgo de presentar exacerbaciones poten-
sibles problemas con la absorción gastrointestinal. Para reducir cialmente mortales de infecciones graves, sobre todo sepsis. Los
los efectos secundarios, se recomienda tomar 1-2 mg de ácido pacientes deberán suspender temporalmente el tratamiento
fólico cada día. La decisión para comenzar el tratamiento con anti-TNF durante las supuestas infecciones y reiniciarlo cuando
metotrexato o aumentar o disminuir la dosis corresponde a un se haya resuelto la infección.