Page 234 - taiwan

DEWAN PIMPINAN NASIONAL
SERIKAT BURUH MIGRAN INDONESIA
Komplek Rukan Grand Siaga, Jl. Siaga Raya No. 3A RT. 019 RW. 001 Kel. Pejaten Barat Kec. Pasar Minggu
Kota Jakarta Selatan 12510, Telp/Fax : 02179193879 Email: sekretariat@sbmi.or.id Web: www.sbmi.or.id
______________________________________________________________________________________________
Formulir Pengaduan Kasus

No Pengaduan /ADU-SBMI/VI/2021 Hari, Tgl Senin, 28 Juni
Pengaduan 2021

A. Data Pelapor
Nama : Zeze Jenal Mutakin
No Passport : C.3238335
Tempat, Tgl Lahir : Ciamis , 28 Maret 1987
Jenis Kelamin : Laki – laki
Alamat : Dusun Jangraga Rt. 025 Rw. 007 Desa Jangraga, Kec.
Mangunjaya , Kab. Ciamis Jawa Barat.
No Telp, Email : 0813-2135-8933
Hubungan Dengan :
BMI
B. Data BMI
Nama : Zeze Jenal Mutakin
No. Passport : C.3238335
Tempat, Tgl Lahir : Ciamis , 28 Maret Usia : 34 Tahun
1987
Jenis Kelamin : Laki – laki Agama : Islam
Alamat Asal : Dusun Jangraga Rt. 025 Rw. 007 Desa Jangraga, Kec.
Mangunjaya , Kab. Ciamis Jawa Barat.
Pendidikan Terakhir : MI
Bapak : Sukanda Ibu : Upah
Kuraesin

Status : Menikah Jumlah Anak : 1
ID Pelaut : No EKTKLN :
No KPA : Konsorsium :
No BPJS :
C. Data Perekrut
Nama : Hubungan :
Dengan BMI
Alamat :
No Telp / HP :
D. Data PPTKIS
Nama PPTKIS :
Nama Direktur : Muhammad Al Madani
Alamat Kantor : Jl.MT. Haryono No. 53 Sindang Indramayu Jawa Barat,.
Alamat :
Penampungan
No Telp / HP, Email :
Pusat atau Cabang