Page 267 - taiwan

DEWAN PIMPINAN NASIONAL
SERIKAT BURUH MIGRAN INDONESIA
Kompleks Rukan Grand Siaga, Jl. Siaga Raya No 3A, RT. 019, RW. 001, Kel.
Pejaten Barat, Kec. Pasar Minggu, Jakarta Selatan, 12510.
Telp/Fax : 02179193879 Email: sekertariat@sbmi.or.id Web: www.sbmi.or.id

FORMULIR PENGADUAN KASUS
No. Pengaduan : 519/ADU-SBMI/VIII/2022 Hari, Tgl Pengaduan Jum’at, 10 Februari 2023

A. Data Pelapor
Nama : Samsu Alang
No NIK : 3172040402780012
Tempat, Tgl Lahir : Jakarta, 4 Februari 1978
Jenis Kelamin : Laki-Laki
: Jl. Kalibaru Barat VII No. 8 RT. 011/RW. 004 Kel. Kali batu
Alamat
Kec. Cilincing Kota Jakarta Utara
No Telp, Email : -
Hubungan Dengan AKP : Korban

B. Data PMI AKP
Nama : Samsu Alang
No. Passport : C 3205576
NIK : 3172040402780012
Tempat, Tgl Lahir : Jakarta, 4 Februari 1978 Usia : 45 tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki Agama : Islam
: Jl. Kalibaru Barat VII No. 8 RT. 011/RW. 004 Kel. Kali batu
Alamat Kec. Cilincing Kota Jakarta Utara

Pendidikan Terakhir : SPM
Bapak : Abdullah Ibu : HJ. Bahara
Status : Belum Menikah Jumlah Anak : -
No. Buku Pelaut : No. EKTKLN : -
No. KPA : - BST :
No BPJS : -

C. Data Perekrut
Hubungan Dengan
Nama : Didi : Sponsor
BMI ABK
Alamat : Jl. Kalibaru Barat VII No. 8 RT. 011/RW. 004 Kel. Kali batu
Kec. Cilincing Kota Jakarta Utara
No Telp / HP :

D. Data Manning Agency
Nama Manning Agency : PT. Mandiri Maritime Sejahtera