Page 375 - taiwan
P. 375
DEWAN PIMPINAN CABANG
SERIKAT BURUH MIGRAN INDONESIA
KABUPATEN PEMALANG - JAWA TENGAH
Perum Sugihwaras Indah, Jl. Hiu 1 No. 230 R T. 05 RW. 12
Kec. Pemalang, Kab. Pemalang, Provinsi Jawa Tengah, 52311.
Telp/Fax : 083144117716 Email: pemalangsbmi@gmail.com Web: www.sbmi.or.id
FORMULIR PENGADUAN KASUS
No. Pengaduan : 21/ADU-SBMI/PML-JATENG/IX/2023 Hari, Tgl Pengaduan Minggu, 23 Sep 2023
A. Data Pelapor
Nama : DIDIK JUMADI
NIK : 3209190505830016
Tempat, Tgl Lahir : Banyuwangi, 5 Mei 1983
Jenis Kelamin : Laki – Laki
:
Alamat Sugihwaras R T. 002 RW. 016 Kel. Sugihwaras Kec. Pemalang,
Kab. Pemalang, Prov. Jawa-Tengah.
No Telp, Email : +62 895 0607 6738
Hubungan Dengan CABK : Korban
B. Data ABK
Nama : DIDIK JUMADI
No. Passport : C 7258400
NIK : 3209190505830016
Tempat, Tgl Lahir : Banyuwangi, 5 Mei 1983 Usia : 40
Jenis Kelamin : Laki – Laki Agama : Islam
:
Alamat Sugihwaras R T. 002 RW. 016 Kel. Sugihwaras Kec. Pemalang,
Kab. Pemalang, Prov. Jawa-Tengah.
Pendidikan Terakhir : SD
Bapak : Sukamto Ibu : Boinah
Status : Kawin Jumlah Anak : 2
No. Buku Pelaut : F 292557 No. KTKLN :
No. KPA : - BST :
No. BPJS : -
C. Data Perekrut
Hubungan Dengan
Nama : Hermanto :
Calon ABK/AKP
Alamat :
No Telp / HP :
D. Data Manning Agen
