Page 469 - taiwan
P. 469
DEWAN PIMPINAN NASIONAL
SERIKAT BURUH MIGRAN INDONESIA
Kompleks Rukan Grand Siaga, Jl. Siaga Raya No 3A, R T. 019, RW. 001, Kel.
Pejaten Barat, Kec. Pasar Minggu, Jakarta Selatan, 12510.
Telp/Fax : 02179193879 Email: sekertariat@sbmi.or.id Web: www.sbmi.or.id
FORMULIR PENGADUAN KASUS
No. Pengaduan : Hari, Tgl Pengaduan 25 Maret 2024
A. Data Pelapor
Nama : Susanto
No NIK :
Tempat, Tgl Lahir :
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat :
No Telp/Email : 081293896384
Hubungan Dengan BMI : Korban Langsung
B. Data BMI
Nama : Ramadhani
No. Passport : C7971763
NIK : 1174030703930005
Tempat, Tgl Lahir : Langsa, 07 Maret 1993 Usia : 31 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki Agama : Islam
: Jl. Perdana No. 45, Desa Ulujami, Kecamatan Pesanggrahan
Alamat
Pendidikan Terakhir : SMA
Bapak : Ibu :
Status : Belum Kawin Jumlah Anak :
No. Buku Pelaut : G 113307 No. EKTKLN :
No. BPJS : -
C. Data Perekrut
Hubungan Dengan
Nama : :
BMI
Alamat :
No Telp / HP :
D. Data Perusahaan/P3MI
Nama P3MI :
Nama Direktur :
