Page 82 - e-book CPG - Bipolar Disorder

CLINICAL PRACTICE GUIDELINES MANAGEMENT OF BIPOLAR DISORDER (2ND ED.)

Appendix 10b
APPENDIX 10b
APPENDIX 10b
BORANG PENGAKUAN RISIKO TAHUNAN APPENDIX 10b
APPENDIX 10b
BAHAGIAN A: UNTUK DILENGKAPKAN DAN DITANDATANGANI
BORANG PENGAKUAN RISIKO TAHUNAN

OLEH PEGAWAI PERUBATAN
BAHAGIAN A: UNTUK DILENGKAPKAN DAN DITANDATANGANI
BORANG PENGAKUAN RISIKO TAHUNAN
BORANG PENGAKUAN RISIKO TAHUNAN
BAHAGIAN A: UNTUK DILENGKAPKAN DAN DITANDATANGANI
OLEH PEGAWAI PERUBATAN
BAHAGIAN A: UNTUK DILENGKAPKAN DAN DITANDATANGANI
Nama Pesakit : OLEH PEGAWAI PERUBATAN

OLEH PEGAWAI PERUBATAN
Nama Pesakit :
MRN/No. Kad pengenalan :
Alamat :

MRN/No. Kad pengenalan :
Nama Pesakit :
Nama Pesakit :

Alamat :
MRN/No. Kad pengenalan :
MRN/No. Kad pengenalan :
Untuk kanak-kanak perempuan dan wanita yang dalam lingkungan umur boleh melahirkan
Alamat :
Alamat :
anak dan dirawat dengan Sodium Valproate. Sila baca, lengkapkan dan tandatangan borang
Untuk kanak-kanak perempuan dan wanita yang dalam lingkungan umur boleh melahirkan
ini sebelum memulakan rawatan,semasa rawatan tahunan dan apabila wanita tersebut
anak dan dirawat dengan Sodium Valproate. Sila baca, lengkapkan dan tandatangan borang
Untuk kanak-kanak perempuan dan wanita yang dalam lingkungan umur boleh melahirkan
Untuk kanak-kanak perempuan dan wanita yang dalam lingkungan umur boleh melahirkan
bercadang untuk mengandung atau sedang mengandung.
ini sebelum memulakan rawatan,semasa rawatan tahunan dan apabila wanita tersebut
anak dan dirawat dengan Sodium Valproate. Sila baca, lengkapkan dan tandatangan borang
anak dan dirawat dengan Sodium Valproate. Sila baca, lengkapkan dan tandatangan borang

bercadang untuk mengandung atau sedang mengandung.
ini sebelum memulakan rawatan,semasa rawatan tahunan dan apabila wanita tersebut
ini sebelum memulakan rawatan,semasa rawatan tahunan dan apabila wanita tersebut
Nama pesakit atau penjaga: saya
bercadang untuk mengandung atau sedang mengandung.
bercadang untuk mengandung atau sedang mengandung.
mengesahkan bahawa penama di atas memerlukan rawatan sodium valproate kerana :
Nama pesakit atau penjaga: saya
o Pesakit tidak respon dengan secukupnya terhadap rawatan ubat yang lain,Atau
mengesahkan bahawa penama di atas memerlukan rawatan sodium valproate kerana :
Nama pesakit atau penjaga: saya
Nama pesakit atau penjaga:
saya
o Pesakit tidak serasi dengan rawatan yang lain, Atau
o Pesakit tidak respon dengan secukupnya terhadap rawatan ubat yang lain,Atau
mengesahkan bahawa penama di atas memerlukan rawatan sodium valproate kerana :
mengesahkan bahawa penama di atas memerlukan rawatan sodium valproate kerana :
o Pesakit telah stabil dengan .......... dos dan enggan untuk menukar ubat yang lain,
o Pesakit tidak serasi dengan rawatan yang lain, Atau
o Pesakit tidak respon dengan secukupnya terhadap rawatan ubat yang lain,Atau
o Pesakit tidak respon dengan secukupnya terhadap rawatan ubat yang lain,Atau
Atau
o Pesakit telah stabil dengan .......... dos dan enggan untuk menukar ubat yang lain,
o Pesakit tidak serasi dengan rawatan yang lain, Atau
o Pesakit tidak serasi dengan rawatan yang lain, Atau
o Sebab-sebab lain.......................................(jelaskan)
Atau
o Pesakit telah stabil dengan .......... dos dan enggan untuk menukar ubat yang lain,
o Pesakit telah stabil dengan .......... dos dan enggan untuk menukar ubat yang lain,
o Sebab-sebab lain.......................................(jelaskan)
Atau
Atau
Saya telah berbincang mengenai maklumat dengan pesakit atau penjaga :
o Sebab-sebab lain.......................................(jelaskan)
o Sebab-sebab lain.......................................(jelaskan)
Saya telah berbincang mengenai maklumat dengan pesakit atau penjaga :
o Risiko keseluruhan terhadap janin dan kanak-kanak di mana ibunya terdedah kepada
sodium valproate semasa mengandung adalah lebih kurang 10% risiko untuk mendapat
o Risiko keseluruhan terhadap janin dan kanak-kanak di mana ibunya
Saya telah berbincang mengenai maklumat dengan pesakit atau penjaga : terdedah kepada
Saya telah berbincang mengenai maklumat dengan pesakit atau penjaga :
kecacatan kelahiran manakala risiko sebanyak 30% ke 40% untuk mendapat masalah
sodium valproate semasa mengandung adalah lebih kurang 10% risiko untuk mendapat
o Risiko keseluruhan terhadap janin dan kanak-kanak di mana ibunya terdedah kepada
o Risiko keseluruhan terhadap janin dan kanak-kanak di mana ibunya terdedah kepada
perkembangan awal yang boleh menyebabkan masalah pembelajaran.
kecacatan kelahiran manakala risiko sebanyak 30% ke 40% untuk mendapat masalah
sodium valproate semasa mengandung adalah lebih kurang 10% risiko untuk mendapat
sodium valproate semasa mengandung adalah lebih kurang 10% risiko untuk mendapat
o Sodium valproate tidak sepatutnya diberikan kepada ibu mengandung kecuali dalam situasi
perkembangan awal yang boleh menyebabkan masalah pembelajaran. mendapat masalah
kecacatan kelahiran manakala risiko sebanyak 30% ke 40% untuk mendapat masalah
kecacatan kelahiran manakala risiko sebanyak 30% ke 40% untuk
tertentu seperti pesakit epilepsi yang sukar dirawat dengan ubatan lain.
o Sodium valproate tidak sepatutnya diberikan kepada ibu mengandung kecuali dalam situasi
perkembangan awal yang boleh menyebabkan masalah pembelajaran.
perkembangan awal yang boleh menyebabkan masalah pembelajaran.
o Keperluan untuk pemantauan secara berkala (sekurangnya setiap tahun) dan keperluan
tertentu seperti pesakit epilepsi yang sukar dirawat dengan ubatan lain.
o Sodium valproate tidak sepatutnya diberikan kepada ibu mengandung kecuali dalam situasi
o Sodium valproate tidak sepatutnya diberikan kepada ibu mengandung kecuali dalam situasi
untuk melihat samada rawatan sodium valproate perlu diteruskan.
o Keperluan untuk pemantauan secara berkala (sekurangnya setiap tahun) dan keperluan
tertentu seperti pesakit epilepsi yang sukar dirawat dengan ubatan lain.
tertentu seperti pesakit epilepsi yang sukar dirawat dengan ubatan lain.
o Keperluan untuk memastikan ujian kehamilan adalah negatif sebelum dan selepas rawatan
untuk melihat samada rawatan sodium valproate perlu diteruskan. tahun) dan keperluan
o Keperluan untuk pemantauan secara berkala (sekurangnya setiap tahun) dan keperluan
o Keperluan untuk pemantauan secara berkala (sekurangnya setiap
dimulakan.
o Keperluan untuk memastikan ujian kehamilan adalah negatif sebelum dan selepas rawatan
untuk melihat samada rawatan sodium valproate perlu diteruskan.
untuk melihat samada rawatan sodium valproate perlu diteruskan.
o Keperluan untuk mengambil langkah kontraseptif yang berterusan sepanjang rawatan
dimulakan.
o Keperluan untuk memastikan ujian kehamilan adalah negatif sebelum dan selepas rawatan
o Keperluan untuk memastikan ujian kehamilan adalah negatif sebelum dan selepas rawatan
sodium valproate diberikan.
dimulakan. untuk mengambil langkah kontraseptif yang berterusan sepanjang rawatan
o Keperluan
dimulakan.
o Untuk memastikan pesakit dibawah pemantaun doktor obstetrik jika merancang untuk hamil
o Keperluan untuk mengambil
o Keperluan untuk mengambil langkah kontraseptif yang berterusan sepanjang rawatan
sodium valproate diberikan. langkah kontraseptif yang berterusan sepanjang rawatan
dan berbincang untuk rawatan alternatif serta pilihan ubatan psikiatri yang lain sebelum
o Untuk memastikan pesakit dibawah pemantaun doktor obstetrik jika merancang untuk hamil
sodium valproate diberikan.
sodium valproate diberikan.
mengandung atau sebelum perancang kehamilan dihentikan.
dan berbincang untuk rawatan alternatif serta pilihan ubatan psikiatri yang lain sebelum
o Untuk memastikan pesakit dibawah pemantaun doktor obstetrik jika merancang untuk hamil
o Untuk memastikan pesakit dibawah pemantaun doktor obstetrik jika merancang untuk hamil
o Pesakit perlu memberitahu doktor dan berjumpa untuk temujanji susulan secepat mungkin
dan berbincang untuk rawatan alternatif serta pilihan ubatan
mengandung atau sebelum perancang kehamilan dihentikan. psikiatri yang lain sebelum
dan berbincang untuk rawatan alternatif serta pilihan ubatan psikiatri yang lain sebelum
sekiranya didapati atau disyaki hamil.
o Pesakit perlu memberitahu doktor dan berjumpa untuk temujanji susulan secepat mungkin
mengandung atau sebelum perancang kehamilan dihentikan.
mengandung atau sebelum perancang kehamilan dihentikan.
o Untuk kes pesakit yang sudah hamil. Saya sahkan pesakit yang hamil ini:
sekiranya didapati atau disyaki hamil.
o Pesakit perlu memberitahu doktor dan berjumpa untuk temujanji susulan secepat mungkin
o Pesakit perlu memberitahu doktor dan berjumpa untuk temujanji susulan secepat mungkin
- Hanya menerima dos efektif yang minimum untuk mengurangkan risiko kecacatan janin.
o Untuk kes pesakit yang sudah hamil. Saya sahkan pesakit yang hamil ini:
sekiranya didapati atau disyaki hamil.
sekiranya didapati atau disyaki hamil.
- Telah dimaklumkan tentang sokongan kaunseling dan pemantauan rapi terhadap
- Hanya menerima dos efektif yang minimum untuk mengurangkan risiko kecacatan janin.
o Untuk kes pesakit yang sudah hamil. Saya sahkan pesakit yang hamil ini:
o Untuk kes pesakit yang sudah hamil. Saya sahkan pesakit yang hamil ini:
kandungan sepanjang semasa proses kehamilan
- Telah dimaklumkan tentang sokongan kaunseling dan pemantauan rapi terhadap
- Hanya menerima dos efektif yang minimum untuk mengurangkan risiko kecacatan janin.
- Hanya menerima dos efektif yang minimum untuk mengurangkan risiko kecacatan janin.
- Telah dimaklumkan tentang sokongan kaunseling dan pemantauan rapi terhadap
kandungan sepanjang semasa proses kehamilan
- Telah dimaklumkan tentang sokongan kaunseling dan pemantauan rapi terhadap
Nama Penerima: Tarikh tandatangan: _________

kandungan sepanjang semasa proses kehamilan
kandungan sepanjang semasa proses kehamilan

Nama Penerima: Tarikh tandatangan: _________
Bahagian A dan B hendaklah dilengkapkan. Kesemua kotak hendaklah ditanda dan borang perlu
Nama Penerima: Tarikh tandatangan: _________
Nama Penerima:
Tarikh tandatangan: _________
ditandatangan oleh pegawai perubatan. Ini untuk memasitkan semua risko dan maklumat tentang
Bahagian A dan B hendaklah dilengkapkan. Kesemua kotak hendaklah ditanda dan borang perlu
penggunaan sodium valproate semasa mengandung telah difahami.
ditandatangan oleh pegawai perubatan. Ini untuk memasitkan semua risko dan maklumat tentang
Bahagian A dan B hendaklah dilengkapkan.
Bahagian A dan B hendaklah dilengkapkan. Kesemua kotak hendaklah ditanda dan borang perlu
Bahagian A - untuk simpanan pegawai perubatan. Kesemua kotak hendaklah ditanda dan borang perlu
penggunaan sodium valproate semasa mengandung telah difahami.
ditandatangan oleh pegawai perubatan. Ini untuk memastikan semua risiko dan maklumat tentang
ditandatangan oleh pegawai perubatan. Ini untuk memasitkan semua risko dan maklumat tentang
Bahagian A - untuk simpanan pegawai perubatan.
penggunaan sodium valproate semasa mengandung telah difahami.
penggunaan sodium valproate semasa mengandung telah difahami.

Bahagian A - untuk simpanan pegawai perubatan.
Bahagian A - untuk simpanan pegawai perubatan.

68
68
68
70
68