Page 49 - Dietetik-Penyakit-Tidak-Menular_SC

7. Formulir Anamnesis Gizi Pasien Kunjungan Ulang
Setelah melaksanakan kegiatan konseling gizi, pada akhir kegiatan Ahli Gizi akan

menyarankan kepada pasien atau keluarga pasien untuk melakukan kunjungan ulang sesuai
dengan kebutuhan atau berat ringannya penyakit. Pada waktu kunjungan ulang, formulir yang
digunakan Ahli Gizi adalah Formulir Anamnesis Gizi Pasien Kunjungan Ulang. Formulir ini berisi
mengenai data pasien, diagnosis, diet yang diberikan, hidangan sehari dan analisa bahan

makanan. Contoh Formulir Anamnesis Gizi Pasien Kunjungan Ulang adalah sebagai berikut.

ANAMNESIS GIZI PASIEN KUNJUNGAN ULANG

Tanggal : ………………………………… Alamat : …………………………………
No.Dok.Medik : ………………………………… TB/BB : …………………………………
Nama : ………………………………… Hasil Lab Darah : …………………………………
Umur : ………………………………… Urin : …………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………… Dietisien : …………………………………

DIAGNOSIS : DIET :

HIDANGAN SEHARI

Pagi Siang Malam

Pkl. 10.00 Pkl.17.00 Pkl. 22.00

ANALISIS BAHAN MAKANAN

BAHAN Berat Energi Protein Lemak KH Lain-Lain
MAKANAN (gram) (Kal) (gram) (gram) (gram)

JUMLAH

40 Dietetik Penyakit tidak Menular 