Page 50 - Dietetik-Penyakit-Tidak-Menular_SC

8. Formulir Monev Asuhan Gizi
Formulir Monev Asuhan Gizi digunakan untuk mengetahui kegiatan asuhan gizi yang

telah dilaksanakan oleh Ahli Gizi. Formulir ini berisi mengenai ada tidaknya masalah gizi,
adanya data dasar yang mendukung diagnosis gizi, ada data rencana dan tindakan intervensi
gizi, dan ada data dokumentasi asuhan gizi sebelumnya. Formulir Monev Asuhan Gizi adalah
sebagai berikut.

FORMULIR MONEV ASUHAN GIZI

Form Proses Asuhan Gizi
1. Apakah ada masalah gizi/diagnosis yang teridentifikasi?

Ya Tidak
Data Dasar

2. Apakah ada data dasar penilaian yang mendukung diagnosis gizi?

Ya Tidak

3. Apakah ada etiologi terkait yang mendukung diagnosis gizi?

Ya Tidak Tidak dapat diaplikasikan,
tidak ada data yang mendukung diagnosis

gizi

4. Apakah diagnosis PES menunjukkan hubungan antara problem, etiologi, dan
sign/symptom?

Ya Tidak

5. Apakah ada informasi yang tidak berhubungan dengan diagnosis yang ditegakkan?
Ya Tidak

Tujuan

6. Untuk mendokumentasikan tujuan pasien/populasi. Apakah ada dokumentasi terkait
dengan diagnosis gizi?

Ya Tidak Tujuan tidak tercatat

Intervensi
7. Apakah untuk setiap tujuan pasien/populasi ada dokumen rencana intervensi atau
implementasi?

 Dietetik Penyakit tidak Menular 41