Page 45 - Dietetik-Penyakit-Tidak-Menular_SC

Banyak Selingan Banyak
Makan Siang
g URT Sore g URT

Banyak Selingan Banyak
Makan Malam
g URT Malam g URT

C Vita. Vit.
Energi Protein Lemak Karbohidrat Fe Vit.C
a A B1
m
Kkal g g g mg SI mg mg
g
Asupan Rata-
Rata
Kebutuhan
Diet
sebelumnya:
Alergi terhadap makanan/pantangan/kesukaan/tidak suka:
Konseling gizi: Sudah pernah/belum pernah mendapat

konseling gizi
Jika sudah pernah, jenis diet yang dianjurkan yaitu
Sikap terhadap diet:
Keterangan :

Tanggal pengambilan
data Nama tenaga gizi Tanda tangan

5. Formulir Catatan Asupan Makan Pasien
Formulir Catatan Asupan Makan Pasien berisi mengenai banyaknya asupan makanan
yang telah di makan pasien selama satu hari. Pada formulir ini, banyaknya makanan yang

diasup dihitung berdasarkan jumlah porsi yang masuk ke dalam tubuh. Contoh Formulir
Catatan Asupan Makan Pasien adalah sebagai berikut.

36 Dietetik Penyakit tidak Menular 