Page 42 - Dietetik-Penyakit-Tidak-Menular_SC
P. 42

Protein (g)                                                            Protein :
                                                                                        g/kg/hr
                 Cairan (ml)                                                            Cairan :
                                                                                        ml/kg/hr

                Riwayat Personal




                                                     DIAGNOSIS GIZI





                                                    INTERVENSI GIZI





                                              MONITORING DAN EVALUASI


                                                                                  Tanda Tangan
                                                                                 Ahli Gizi/Dietisien




                                                                            (……………………………………….)


               4.    Formulir  Riwayat Pola Makan/Kebiasaan Makan
                     Untuk membantu dalam melakukan asuhan gizi, dibutuhkan juga data kebiasaan makan
               atau riwayat makan pasien. Dalam formulir Riwayat Pola Makan/Kebiasaan makan, terdapat

               data  seperti  Riwayat  gizi,  keterangan  tentang  makanan,  contoh  hidangan  sehari.  Contoh
               Formulir Riwayat Pola Makan/Kebiasaan makan adalah sebagai berikut.










                  Dietetik Penyakit tidak Menular                                                         33
   37   38   39   40   41   42   43   44   45   46   47