Page 42 - Dietetik-Penyakit-Tidak-Menular_SC
P. 42
Protein (g) Protein :
g/kg/hr
Cairan (ml) Cairan :
ml/kg/hr
Riwayat Personal
DIAGNOSIS GIZI
INTERVENSI GIZI
MONITORING DAN EVALUASI
Tanda Tangan
Ahli Gizi/Dietisien
(……………………………………….)
4. Formulir Riwayat Pola Makan/Kebiasaan Makan
Untuk membantu dalam melakukan asuhan gizi, dibutuhkan juga data kebiasaan makan
atau riwayat makan pasien. Dalam formulir Riwayat Pola Makan/Kebiasaan makan, terdapat
data seperti Riwayat gizi, keterangan tentang makanan, contoh hidangan sehari. Contoh
Formulir Riwayat Pola Makan/Kebiasaan makan adalah sebagai berikut.
Dietetik Penyakit tidak Menular 33