Page 38 - Dietetik-Penyakit-Tidak-Menular_SC

Paraf
Tanggal/Jam Catatan Perkembangan
Nama terang

2. Formulir Asuhan Gizi Anak
Untuk asuhan gizi pada anak, formulir yang di pakai tidak jauh berbeda dengan Formulir
asuhan gizi dewasa/lansia. Di dalam formulir ini juga tercantum data pasien, data pengkajian

gizi/assessment gizi (antropometri, biokimia, fisik klinis, dietery histori, riwayat penyakit
pasien), diagnosis gizi, intervensi gizi (implementasi pemesanan diet), rencana monitoring dan
evaluasi gizi, rencana konsultasi gizi. Contoh Formulir Asuhan Gizi anak seperti berikut.

Formulir Asuhan Gizi Anak

No RM :
ASUHAN GIZI Nama :
Bangsal/Kamar:

Umur : th bln Tanggal masuk:
Diagnosis Medis :

PENGKAJIAN/ASSESSMENT GIZI
A. Antropometri
BB: TB: IMT: LLA: LK: BB Ideal
BB/U: TB/U: BB/TB: LLA/U:

Status Gizi:

B. Biokimia

Kesimpulan:

 Dietetik Penyakit tidak Menular 29