Page 34 - Dietetik-Penyakit-Tidak-Menular_SC

Form Skrining Ibu Hamil

Nama :
Tanggal Lahir :

Pilih salah satu di antara 2 metode skrining di bawah ini sesuai dengan penyakit dan kondisi
pasien.

Untuk pasien dengan masalah obstetric kehamilan/nifas

Parameter Penilaian
1. Apakah asupan makan berkurang karena kurang nafsu
Ya Tidak
makan?
2. Ada gangguan metabolism (DM, Gangguan fungsi tiroid,
Ya Tidak
infeksi kronis, HIV/AIDS, sebutkan…)
3. Ada pertambahan BB yang kurang atau lebih saat kehamilan Ya Tidak

4. Nilai Hb <11 g/dl atau HCT <30% Ya Tidak
Total skor (jumlah jawaban ya, dimana ya=1)

Untuk pasien dengan masalah ginekologi (onkologi, dll)

Parameter Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak
diinginkan dalam 6 bulan terakhir?
a. Tidak ada penurunan berat badan 0
b. Tidak yakin/tidak tahu/baju terasa longgar 2
c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut?
1-5 kg 1
6-10 kg 2
11-15 kg 3
>15 kg 4
2. Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan?
a. Tidak 0
b. Ya 1
Total skor
3. Pasien dengan diagnosis khusus (DM, Gangguan fungsi tiroid, infeksi Ya Tidak
kronis, HIV/AIDS, sebutkan…)
(Bila skor ≥2 dan atau pasien dengan diagnosis/kondisi khusus dilakukan
pengkajian lanjut oleh dietesien)

Status fungsional :

 Dietetik Penyakit tidak Menular 25