Page 36 - Dietetik-Penyakit-Tidak-Menular_SC
P. 36

Formulir Asuhan Gizi Dewasa/Lansia


                                                                                    No. RM               :
                    ASUHAN GIZI                       Nama  :
                                                                                    Bangsal/Kamar:

                                                      Umur  :                       Tanggal masuk:

                                             PENGKAJIAN/ASSESSMENT GIZI
                A.    Antropometri
                      BB:          TB:         IMT:          LLA:          Lpi:         RL:

                                                       Status Gizi:

                 B.   Biokimia


                Kesimpulan:



                C.    Clinis/Fisik
                      KU:                                         Vital Sign:  TD:                          N/RR:
                                                                              S:
                Gangguan GIT:   tidak ada     mual    muntah    diare    konstipasi    sulit
                mengunyah/menelan   lain-lain:

                Pemeriksaan Penunjang:


                Kesimpulan:



               D. Dietary History

                    1. Alergi makanan      tidak    ya, jenis:


                    2. Pantangan           tidak    ya, jenis:
                       makanan
                    3. Diet yang dijalani    tidak    ya, jenis:

                    4. Asupan makanan



                  Kesimpulan:




                  Dietetik Penyakit tidak Menular                                                         27
   31   32   33   34   35   36   37   38   39   40   41