Page 36 - Dietetik-Penyakit-Tidak-Menular_SC
P. 36
Formulir Asuhan Gizi Dewasa/Lansia
No. RM :
ASUHAN GIZI Nama :
Bangsal/Kamar:
Umur : Tanggal masuk:
PENGKAJIAN/ASSESSMENT GIZI
A. Antropometri
BB: TB: IMT: LLA: Lpi: RL:
Status Gizi:
B. Biokimia
Kesimpulan:
C. Clinis/Fisik
KU: Vital Sign: TD: N/RR:
S:
Gangguan GIT: tidak ada mual muntah diare konstipasi sulit
mengunyah/menelan lain-lain:
Pemeriksaan Penunjang:
Kesimpulan:
D. Dietary History
1. Alergi makanan tidak ya, jenis:
2. Pantangan tidak ya, jenis:
makanan
3. Diet yang dijalani tidak ya, jenis:
4. Asupan makanan
Kesimpulan:
Dietetik Penyakit tidak Menular 27