Page 33 - Dietetik-Penyakit-Tidak-Menular_SC

FORMULIR NSI

Pernyataan Ya
Saya memiliki penyakit atau kondisi yang menyebabkan adanya perubahan jenis 2

atau jumlah makanan yang saya makan.
Saya makan kurang dari 2 kali sehari. 3
Saya mengkonsumsi buah, sayuran atau produk susu 2

Saya mengkonsumsi bir, minuman keras atau anggur hampir setiap hari 2
Saya memiliki masalah gigi atau mulut yang menyebabkan proses pengunyahan 2
terganggu

Saya tidak selalu memiliki cukup uang untuk membeli kebutuhan makanan sehari- 4
hari
Saya sering makan sendirian 1
Saya mengkonsumsil 3 atau lebih jenis obat resep dokter 1

Saya kehilangan atau mendapatkan uang kurang lebih 130.000 dalam 6 bulan 2
terakhir
Saya tidak selalu mampu melakukan aktivitas berbelanja , memasak atau makan 2

sendiri
Total

Skor indikator malnutrisi:

0 – 2 poin = status gizi normal
3 – 5 poin = berisiko sedang malnutrisi
≥ 6 poin = berisiko tinggi malnutrisi

4. Formulir Skrining Gizi untuk Ibu Hamil

Formulir Skrining untuk ibu hamil digunakan untuk mendeteksi adanya malnutrisi atau
kemungkinan terjadi risiko malnutrisi pada ibu hamil. Pada formulir skrining ibu hamil ada 2
macam, yaitu untuk ibu hamil dengan masalah obstetri kehamilan/nifas dan untuk ibu hamil
dengan masalah ginekologi (onkologi dll). Contoh formulir skrining untuk ibu hamil adalah

sebagai berikut:

24 Dietetik Penyakit tidak Menular 