Page 37 - Dietetik-Penyakit-Tidak-Menular_SC
P. 37

E. Riwayat Penyakit Pasien




                                                      DIAGNOSIS GIZI










                                                     INTERVENSI GIZI
                1.    Tujuan diet:
                2.   Bentuk makanan:
                3.   Cara pemberian (Route):
                4.   Syarat diet:
                5.   Terapi diet:
                6.   Kebutuhan Gizi:




                                             Implementasi/Pemesanan Diet
                Diet :                                                                 Bentuk :                                                         Ekstra :


                                             RENCANA MONITORING EVALUASI
                     Parameter     Pengukuran/Pengamatan              Waktu              Target terukur
                Antropometri
                Biokimia
                Fisik/Klinik

                Dietary

                                               RENCANA KONSULTASI GIZI                  Tanggal………………
                  Tujuan Diet :                                                        ………….Jam…………
                  Prinsip/Syarat Diet :                                                     ………….
                  Bahan makanan: Dianjurkan, dibatasi, dilarang
                                                                                        (                                     )
                 
                 




            28                                                        Dietetik Penyakit tidak Menular    
   32   33   34   35   36   37   38   39   40   41   42