Page 41 - Dietetik-Penyakit-Tidak-Menular_SC

3. Formulir Asuhan Gizi Neonatus
Untuk asuhan gizi pada Neonatus, formulir yang di pakai tidak jauh berbeda dengan

Formulir asuhan gizi anak. Di dalam formulir ini juga tercantum data pasien, data pengkajian
gizi/assessment gizi (antropometri, biokimia, fisik klinis, dietery histori, riwayat penyakit
pasien), diagnosis gizi, intervensi gizi (implementasi pemesanan diet), rencana monitoring dan
evaluasi gizi. Contoh Formulir Asuhan Gizi Neonatus seperti berikut.

NRM :
Nama :
Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :

FORMULIR ASUHAN GIZI-NEONATUS
Tanggal :
Diagnosis Medis :
ASSESMENT GIZI
Antropometri
Usia Gestasi : minggu Usia Koreksi : minggu
BB Lahir : gram BB : kg
PB Lahir : cm PB : cm
LK Lahir : cm LK : cm
LP Lahir : cm LP : cm
Kategori : LBW/
VLBW/
ELBW

Biokimia
Tanggal :
Hemoglobin : g/dl Bilirubin Total : mg/dl
Hematokrit : % Bilirubin Direct : mg/dl
Leukosit : ribu/mL Bilirubin Indirect : mg/dl
Trombosit : ribu/mL
It :
CRP :

Klinik/Fisik

Riwayat Gizi

Total Asupan
Zat Gizi MRS Kebutuhan % Perhitungan
Kebutuhan
Energi (kkal) Energi :
kkal/g/hari

32 Dietetik Penyakit tidak Menular 