Page 43 - Dietetik-Penyakit-Tidak-Menular_SC
P. 43

Formulir Riwayat Pola Makan/Kebiasaan Makan

                Instalasi Gizi                     Poliklinik Gizi                        Klinik                  RS
                No. Rekam Medik                              FORM RIWAYAT GIZI             Tanggal



                                                                 Jenis
                                                               Kelamin
                     Nama :                                     (L/P) :        Umur :         No. Reg :

                     Agama :             Pendidikan :         Pekerjaan :    Aktivitas :    Daerah Asal :
                                            S
                                    T   S   L   SLA     PT
                                    S  D
                                            P                               R    S     B

                     Dokter yang                               Diagnosis
                      mengirim :                                medis :

                    Preskripsi Diet                             Pengobatan
                       Dokter :                                   Penting :

                  Tinggi Badan :         Berat Badan              LLA       Tinggi Lutut        IMT

                       cm            Aktual        Ideal
                                            k
                                            g            kg       cm                  cm          kg/m2
                   Hasil pemeriksaan lab/klinik
                             penting :

                 Keluhan klinis/fisik berkaitan dengan
                               makan :

                Riwayat personal
                        :

                                           KETERANGAN TENTANG MAKANAN
                 POLA MAKANAN (Beri tanda x pada jawaban yang sesuai dengan keterangan klien/pasien)



                                                                 Bahan
                 Bahan Makanan     Lebih 1 x sehari   1 x sehari   3-6x seminggu   1-2x seminggu   Kurang 1 x   Tak pernah   Lebih 1 x sehari   1 x sehari   3-6x seminggu   1-2x seminggu   Kurang 1 x   Tak pernah
                                                               Makanan



                                                                Sayuran
                      Beras
                                                             tomat/wortel



            34                                                        Dietetik Penyakit tidak Menular    
   38   39   40   41   42   43   44   45   46   47   48