Page 46 - Dietetik-Penyakit-Tidak-Menular_SC

NRM :
Nama :
Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :

CATATAN ASUPAN MAKANAN PASIEN

Ruangan : Tanggal Masuk :
Diagnosis Penyakit : Dietisien/Ahli Gizi :
Ka. Ruangan :
Banyak porsi yang dihabiskan Nilai Gizi
Tanggal/ Makanan Lauk Lauk
Waktu Sayur Buah Susu Snack Gula Energi Protein
Diet Pokok Hewani Nabati *) *) *)
(ps) (ps) (ps) (ps) (ps) (kkal) (g)
(ps) (ptg) (ptg)
Pagi
Siang
Malam
Jumlah
Pagi
Siang
Malam
Jumlah
Pagi
Siang
Malam
Jumlah
Pagi
Siang
Malam
Jumlah
Pagi
Siang
Malam
Jumlah
Keterangan :
ps = porsi ptg=potong sdm=sendok makan
1=habis 100% ¾=habis 75% 0=tidak dimakan
½=habis 50% ¼=habis 25%
*)=untuk diet khusus/TKTP/Ekstra

6. Formulir Permintaan Konseling Gizi
Formulir Permintaan Konseling Gizi adalah formulir yang digunakan Ahli Gizi untuk
melaksanakan konseling gizi. Pada formulir ini berisi permintaan dari dokter atau petugas

 Dietetik Penyakit tidak Menular 37