Page 47 - Dietetik-Penyakit-Tidak-Menular_SC

kesehatan lain yang berwenang dalam penanganan pasien untuk meminta ahli gizi

memberikan konseling gizi pada pasien yang di maksud. Formulir ini terdiri dari 2 komponen
yaitu permohonan konseling gizi dan pendapat Ahli Gizi. Pada komponen pertama meliputi,
permohonan untuk melakukan konseling gizi, data antropometri, hasil pemeriksaan
laboratorium dan klinik yang penting, diagnosis medis, pengobatan penting serta diet yang

dianjurkan. Sedangkan dalam pendapat ahli gizi meliputi, pengkajian gizi, diagnosis gizi,
intervensi gizi dan rencana monitoring gizi. Contoh Formulir Permintaan Konseling Gizi bisa
kita lihat di bawah ini.

NRM :
Nama :
Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :

FORMULIR PERMINTAAN KONSELING GIZI
Yth. Ahli Gizi/Dietisien Tanggal Dokter Penanggung
Jawab

Mohon dilakukan :
Analisis Asupan Makanan Konseling Gizi

Berat Badan :
Tinggi Badan :
Hasil Pemeriksaan Laboratorium/Pemeriksaan Klinik Penting :

Diagnosis Medis :

Pengobatan Penting :

Diet uang Dianjurkan :

38 Dietetik Penyakit tidak Menular 