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EJEMPLO 3
Compromisos de acciones de mejora en el estado de Morelos adquiridos en la sesión de Comité que analizó el caso de muerte
materna de una mujer que había egresado del hospital de Axochiapan un año antes, por un aborto fetal, sin método de
anticoncepción y que se embarazó dos meses después del penúltimo parto; se detectó un eslabón crítico: falla del Programa de
Planificación Familiar posevento obstétrico
Acción de mejora Indicador de desempeño Indicador de efecto intermedio
Fortalecer consejería para anticoncepción -Se reforzó al personal de consejería de Entre mayo y julio se registró un aumento de
posevento obstétrico, especialmente en mujeres planifi cación familiar en el hospital, con otra anticoncepción posevento obstétrico de 20 a
de alto riesgo enfermera en turno nocturno 43%
La enfermera MP: consejería de planifi cación -Se previó un espacio adecuado para hacer Se registró a 384 mujeres en edad fértil
familiar a toda paciente en edad fértil, consejería a pacientes hospitalizadas antes de en Chalcatzingo, de las cuales 96 se
hospitalizada en cualquier servicio. Asentar en egresarlas manifestaron usuarias activas de planifi cación
el expediente el resultado de la consejería familiar (25% de la población de MEF: 42%
Censo MEF actualizado al 30 de junio oclusión tubaria bilateral, 28% dispositivo
En Chalcatzingo, hacer censo de mujeres en intrauterino)
edad fértil (MEF) y de usuarias (Dra. Verazaluce Se efectúo el 17 y 18 de junio
y personal del centro de salud) Se capacitó al personal del Centro de Salud
Supervisión y asesoría al Centro de Salud de Chalcatzingo, y el 1 de agosto a los
Chalcatzingo y de la unidad de urgencias médicos pasantes en servicio social, de
de Jonacatepec, para verifi car los procesos reciente ingreso
de atención (Dra. Verazaluce y responsables Se efectuó supervisión integral por personal
estatales de Arranque Parejo en la Vida) estatal a la unidad de urgencias de
Jonacatepec, el 11 de junio
. Liderando el cambio.
. Liderando el cambio.
19. Koper JP
19. Koper JP. Liderando el cambio.
19. Koper JP
México, DF: McGraw Hill; 2002.
México, DF: McGraw Hill; 2002.
México, DF: McGraw Hill; 2002.
20. Mundell ME. Estudio de tiempos
20. Mundell ME. Estudio de tiempos
20. Mundell ME. Estudio de tiempos
y movimientos. México, DF:
y movimientos. México, DF:
y movimientos. México, DF:
Continental; 1984.
Continental; 1984.
Continental; 1984.
incent Ch, Neale G,
V
incent Ch, Neale G,
21.
21. Vincent Ch, Neale G,
V
21.
Adverse events
W W oloshynowych M. Adverse events
Woloshynowych M. Adverse events
oloshynowych M.
in British hospitals. Preliminary
in British hospitals.
in British hospitals.
retrospective record review. BMJ
2001;322 (3 March):517-9.
22. Chiavenato I. Introducción a la
teoría general de la administración.
México, DF: McGraw-Hill; 1995.
23. The Joint Commission on Acre-
ditation of Healthcare Organizations.
Sentinel events: Evaluating cause and
planning improvement. Illinois (ILL):
JCAHO; 1998.
15 Género y Salud
en cifras