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En cuanto al modelo de historial biográfico: se especifica el mo vo de consulta así como antecedentes o
información vital, como por ejemplo: donde vive, con quien, si trabajo, los síntomas que ha venido
presentando y también si padece de alguna enfermedad.

El historial clínico no es simplemente una narración o explicación de la situación del paciente. Esta ene
secciones para las observaciones o juicios, para los procedimientos, los avances y así sucesivamente.

Entre los datos que deben ir en un historial clínico se encuentran:
Ÿ Documentación rela va a la hoja clínico-estadís ca
Ÿ Autorización del ingreso
Ÿ Informe de urgencia
Ÿ Anamnesis y exploración sica
Ÿ Evolución
Ÿ Órdenes médicas
Ÿ Hoja de interconsulta
Ÿ Informes de exploraciones complementarias
Ÿ Consen miento informado
Ÿ Informe de anestesia
Ÿ Informe de quirófano o registro del parto
Ÿ Informe de anatomía patológica
Ÿ Evolución y planificación de cuidados de enfermería
Ÿ Aplicación terapéu ca de enfermería
Ÿ Gráfico de constantes
Ÿ Informe clínico de alta

Tema 4.
Informe psicológico
Es una herramienta importante que resume de manera priorizada e integral los resultados de un proceso de
intervención y/o evaluación psicológica.

Obje vo del informe
El obje vo de los informes psicológicos es aportar información exhaus va sobre el estado del paciente. En
estos informes se presentan datos fiables que ayudan a comprender el problema o la inestabilidad que
padece una persona y sirven para conocer y valorar, en cierta medida, algunas de sus conductas.

Tipos de informes
Informe psicológicos judiciales o de ins tución: Comprende el estudio, explicación, evaluación, prevención y
en algunos casos el asesoramiento y el tratamiento de aquellos fenómenos psicológicos conductuales
relacionados al comportamiento legal de las personas.

Informes psicológicos dirigidos a padres, educadores, medicos,etc. En este aparecen todos los datos que a los
padres o profesores les pueden resultar ú les para que el niño evolucione de forma favorable.
Informe de solicitud personal: Es aquel informe que el paciente solicita por mo vos personales, para su
propio conocimiento o para decidir a par r de los resultados obtenidos si la persona precisa ayuda
psicológica.

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