Page 146 - Insurance Surveyors Book Ebook IC S01
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24 THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY [PART III—SEC. 4]
ii) मD स(म (े*ािधकार के 8यायालय ारा आपरािधक दुEविनयोजन अथवा आपरािधक िवासघात अथवा धोखेबाजी अथवा
जालसाजी अथवा ऐसा कोई भी अपराध करने के िलए अवेरत करने अथवा यास करने का दोषी नहa पाया गया ँ / नहa
पायी गई ँ।
iii) मD Cकसी भी धोखाधड़ी/ बेईमानी म+ जानबूझकर साझेदारी करने अथवा गु0 ?प से सहयोग देने अथ वा बीमा क Cकसी भी
पॉिलसी अथवा बीमा कं पनी के समापन से सं बंिधत Cकसी भी 8याियक कायवाही के दौरान बीमाकता अथवा बीमाकृ त 3ि
के िवng गलतबयानी करने का दोषी नहa पाया गया ँ / नहa पायी गई ँ।
iv) मD ािधकरण ारा बनाये गये िविनयम ारा िनधारत आचरण-संिहता का उUलंघन नहa क?ँ गा / नहa क?ँ गी।
v) ािधकरण ारा बनाये गये िविनयम ारा िविनPदQ ?प म+ आव^यक योOयताएँ और 3ावहारक िश(ण मे रे पास है।
vi) मDने ािधकरण ारा बनाये गये िविनयम ारा यथािविनPदQ परी(ा उीण क है।
3. मD यह भी घोिषत करता ँ / करती ँ Cक नीचे Cदया गया िववरण सही हैः
क. पूरा नाम ( bी /bीमती /कु मारी)( अं`े जी और िह8दी म+ )…………..
ख. िपता/ पित का नाम .………
ग. वतमान पता [ अं`े जी और िह8दी म+ ]
पता 1 : ………………………………….…………
पता 2 : …………………………………………….
पता 3 : …………………………………………….
नगर/ क9बा /गाँव …………………………………
िजला ……………………………………………
राzय …………………………………………….
िपनकोड …………………………………………….
घ. 9थायी पता
पता 1 : ………………………………………….
पता 2 : ………………………………………….
पता 3 : ………………………………………….
नगर/ क9बा /गाँव …………………………………
िजला ………………………………………….
राzय …………………………………………..
देश ………………………………………… िपनकोड ……………………
4. योOयता
क) शैि(क /3ावसाियक ………………………………………………………………….
ख) बीमा ………………………………………………………………………………………..
ग) ा0 िश(ण ……………………………………………………………………………..
( उपयु सभी का 9व?प एवं अविध दशाएँ )
5. संपक
वैकिUपक
फोन फोन ई-मेल
फै स मोबाइल
कायालय िनवास ई-मेल आइडी
आइडी
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