Page 37 - E-BOOK ความปลอดภัยในการทำงานก่อสร้าง

หมายเลขเอกสารปี2556/......................
แบบฟอร์มค่าใช้จ่ายของการเกิดอุบัติเหตุ

วันที่ประสบเหตุ................................. วันที่รายงาน.........................................
ผู้ประสบเหตุ....................................................ผู้รายงาน.................................... แผนกงาน..............................................

รายระเอียด ตัวชี้วัดผล หมายเหตุ
1. เวลาที่พนักงานต้องสูญเสียจากการที่ช่วยเหลือผู้ จํานวนพนักงานxเวลาที่สูญเสีย จํานวนชั่วโมงxค่าแรง

ประสบเหตุ และจับกลุ่มพูดคุยกัน = ชั่วโมง = บาท
2. เวลาการทํางานที่สูญเสีย เนื่องจากเครื่องจักรชํารุด ประมาณการเวลา จํานวนชั่วโมงxค่าแรง
หรือพนักงานได้รับบาดเจ็บ = ชั่วโมง = บาท

3. เวลาที่ผู้ได้รับบาดเจ็บต้องสูญเสียในวันที่เกิดเหตุ ประมาณการเวลา จํานวนชั่วโมงxค่าแรง
โดยได้รับค่าจ้าง = ชั่วโมง = บาท

4. การเกิดเหตุร้ายนี้ส่งผลให้เกิดการทํางานล่วงเวลา ไม่มี O.T.
ไหม มี O.T. ......................ชั่วโมง ค่าใช้จ่าย...............บาท
5. เวลาที่หัวหน้างานต้องสูญเสียไป อันเนื่องมาจาก ประมาณการเวลา จํานวนชั่วโมงxค่าแรง

อุบัติเหตุครั้งนี้ = ชั่วโมง = บาท
6. ค่าใช้จ่ายเพิ่มเติมจาการที่ต้องหาแรงงานทดแทน ประมาณการเวลา จํานวนชั่วโมงxค่าแรง

และเวลาที่ใช้ในการฝึกอบรมพนักงานใหม่ = ชั่วโมง = บาท
7. เครื่องจักรหรือการทํางานใด ๆ ต้องหยุดชะงัก เรา ชดเชยได้ จําเป็นต้องทํา O.T.ไหม
จะทะให้ผลงานที่เสียไปนั้นชดเชยกลับขึ้นมาได้ ชดเชยไม่ได้ จําเป็น

หรือไม่ ไม่จําเป็น
8. มีค่าใช้จ่ายอื่นต้องเสียจากการเกิดอุบัติเหตุไหม ไม่มี

มีระบุ..................................... ค่าใช้จ่าย...............บาท
9. ค่ารักษาพยาบาลผู้บาดเจ็บ การปฐมพยาบาล ค่า ไม่มี
รักษาพยาบาล เงินสมทบ มี ค่าใช้จ่าย...............บาท

10. ค่าใช้จ่ายอื่น ๆ ..................................................... ไม่มี มี ค่าใช้จ่าย...............บาท
รวมค่าใช้จ่ายทั้งหมด จากข้อ 1-10

ให้อธิบายลักษณะการชํารุดของเครื่องจักรอุปกรณ์.......................................................................................................

รูปที่ 2.3 แบบฟอร์มแสดงค่าใช้จ่ายของการเกิดอุบัติเหตุ ใช้รายงานหัวหน้างาน