Page 47 - Standar Pelayanan MPP Pandeglang

Laporan Kecelakaan Kerja

1. Dasar Hukum
 Peraturan Pemerintah Nomor 26 Tahun 1981 Tentang Pengalihan Bentuk Perusahaan
Umum dan Tabungan dan Asuransi Pegawai Negeri Menjadi Perusahaan Perseroan
 Peraturan Pmerintah Nomor 20 Tahun 2013 Tentang Perubahan atas Peraturan
Pemerintah Nomor 25 Tahun 1981 tentang Asuransi Sosial Pegawai Negeri Sipil
 Peraturan Pemerintah Nomor 70 Tahun 2015 Tentang Jaminan Kecelakaan Kerja dan
Jaminan Kematian

2. Persyaratan
Persyaratan Pengajuan Klim
 Formulir Permintaan Pembayaran
 Fotocopy Laporan Kecelakaan Kerja Tahap 1 (Form TASPEN-1)
 Laporan Kecelakaan Kerja Tahap II (Form TASPEN-2), apabila dinyatakan
sembuh/cacat/meninggal dunia
 Surat Ketereangan Dokter (Form TASPEN-3)/Surat Keterangan Dokter Penyakit Akibat
Kerja, apabila dinyatakan Penyakit Akibat Kerja
 Surat Rujukan Dokter apabila memerlukan perawatan lebih lanjut
 Fotocopy KTP Pemohon
 Fotocopy Buku Tabungan
 Kwitansi biaya perawatan dari rumah sakit / fasilitas kesehatan
 Laporan dari Kepolisian, apabila merupakan Kecelakaan Lalu Lintas
 Keterangan Kronologis dari instansi (apabila bukan merupakan Kecelakaan Lalu Lintas)

** Catatan : Khusus Perawatan Lanjutan tidak perlu melampirkan persyaratan pada nomor 9
dan 10
Santunan :
a. Persyaratan untuk pengajuan Klim keadaan Sementara Tidak Mampu Bekerja
sebagai berikut :
 Formulir Permintaan Pembayaran
 Fotocopy Laporan Kecelakaan Kerja Tahap I (Form TASPEN-1).
 Surat Pernyataan dari Pimpinan Instansi peserta, dilampiri dengan Surat Keterangan
Dokter yang merawat (Form TASPEN-3) yang menyatakan keadaan sementara tidak
mampu bekerja.
 Laporan Kecelakaan Kerja Tahap II (Form TASPEN-2)
 Fotocopy Pemohon
 Fotocopy Buku Tabungan

b. Persyaratan untuk pengajuan Klim cacat sebagian anatomis dan penurunan fungsi,
adalah sebagai berikut :
 Formulir Permintaan Pembayaran
 Fotocopy Laporan Kecelakaan Kerja Tahap I (Form TASPEN-1)
 Surat Pernyataan dari Pimpinan Instansi peserta, dilampiri dengan Surat Keterangan
Dokter yang merawat (Form TASPEN-3) yang menyatakan keadaan cacat sebagian
anatomis, atau cacat sebagian fungsi.
 Laporan Kecelakaan Kerja Tahap II (Form TASPEN-2)
 Fotocopy KTP Pemohon
 Fotocopy Buku Tabungan