Page 48 - Standar Pelayanan MPP Pandeglang

c. Persyaratan untuk Pengajuan Klim apabila peserta dinyatakan Meninggal Dunia
karena Kecelakaan Kerja (Tewas), adalah sebagai berikut :
 Formulir Permintaan Pembayaran
 Fotocopy Laporan Kecelakaan Kerja Tahap II (Form TASPEN-1)
 Fotocopy Surat Kematian
 Fotocopy Surat Keputusan Tewas
 Fotocopy Surat Nikah / Surat Keterangan Ahli Waris
 Surat Keterangan Dokter (Form TASPEN-3)
 Laporan Kecelakaan Kerja Tahap II (Form TASPEN-2)
 Fotocopy KTP Pemohon
 Fotocopy Buku Tabungan
 Surat Keterangan Sekolah bagi anak yang berhak mendapat beasiswa

d. Persyaratan untuk pengajuan Klim Cacat Total Tetap, adalah sebagai berikut :
 Formulir Permintaan Pembayaran
 Fotocopy Laporan Kecelakaan Kerja Tahap I (Form TASPEN-1)
 Laporan Kecelakaan Kerja Tahap II (Form TASPEN-2)
 Surat Pernyataan dari Pimpinan Instansi peserta, dilampiri dengan Surat Keterangan
Dokter yang merawat (form TASPEN-3) yang menyatakan keadaan cacat total tetap dan
tidak mampu bekerja kembali
 Fotocopy KTP Pemohon
 Fotocopy Buku Tabungan
 Tunjangan Cacat

Persyaratan untuk pengajuan klim apabila peserta dinyatakan cacat dan berhak tunjangan
cacat adalah sebagai berikut :
 Formulir Permintaan Pembayaran
 Surat Keputusan Pensiun / Surat Pemutusan Hubungan Perjanjian Kerja sebagai PPPK
karena cacat
 Surat Keputusan Pemberian Tunjangan Cacat
 Surat Keterangan Penghentian Pembayaran gaji (SKPP)
 Fotocopy KTP Pemohon
 Fotocopy Buku Tabungan
* Pengajuan pembayaran Klim manfaat JKK oleh Peserta atau ahli waris dilakukan
paling lambat 2 (dua) tahun sejak terjadinya kecelakaan

3. Biaya /Tarif
 Rp.0 (nol) Rupiah