Page 162 - เอกสารกองทนสขภาพตำบล

157

5. เพื่อคัดกรอง วินิจฉัย และติดตามความดันโลหิตในผู้ที่มีความดันโลหิตสูง
6. เพื่อปรับเปลี่ยนการใช้ยา และติดตาผลของการใช้ยาและปรับพฤติกรรม
7. เพื่อให้กลุ่มผู้ป่วยเบาหวานอายุน้อยสามารถควบคุมระดับน้ าตาลได้อย่างเหมาะสม

8. เพื่อติดตาม กระตุ้น แนะน าผู้ป่วยเบาหวาน/ความดันโลหิตสูง ให้กินยาครบถ้วนและปรับเปลี่ยนพฤติกรรม
กลุ่มเป้ำหมำย/พื้นที่เป้ำหมำย
1. ประชาชนวัยท างานทั่วไป ที่มีอายุ 35 ปี ขึ้นไป ที่ไม่ใช่ผู้ป่วยเบาหวานหรือความดันโลหิตสูง
2. ผู้ที่มีโอกาสเสี่ยงต่อการเกิดโรคเบาหวาน/ความดันโลหิตสูง/โรคหัวใจและหลอดเลือด (กลุ่มเสี่ยง)
3. กลุ่มผู้ป่วยเบาหวาน/ความดันโลหิตสูง
วิธีด ำเนินกำร
ขั้นตอนการด าเนินงาน
ระยะก่อนป่วย
กิจกรรมที่ 1 ตรวจคัดกรองเบาหวานและความดันโลหิตสูงและประเมินโอกาสเสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจ

และหลอดเลือด
2.1 ประสานและสนับสนุนหน่วยบริการ/สถานบริการในพื้นที่ (รพ.สต/ รพ. รัฐ/รพ.เอกชน) ตรวจคัด
กรองเบาหวาน ความดันโลหิตสูง และประเมินโอกาสเสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด ตาม
มาตรฐานของกรมควบคุมโรค โดยออกด าเนินการเชิงรุกในชุมชน
2.2 หากพบว่าผิดปกติตามเกณฑ์ที่กรมควบคุมโรคก าหนด ให้ส่งหรือนัดหมายไปรับการตรวจยืนยันที่หน่วย
บริการหรือสถานบริการ

1.3 ให้ค าแนะน าการปรับพฤติกรรม ลดปัจจัยเสี่ยง 3 อ 2 ส
1.4 จัดท าทะเบียนผู้ที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดโรค (รายชื่อ ที่อยู่ โทรศัพท์)
กิจกรรมที่ 2 ส่งเสริมมาตรการ 3 อ 2 ส (อาหาร ออกก าลังกาย อารมณ์ เลิกยาสูบ ลดสุรา)
1.1 สนับสนุนหน่วยบริการ/สมาคมวิชาชีพ/องค์กรเอกชน/บุคลากรสาธารณสุข/บุคลากรด้าน
วิทยาศาสตร์สุขภาพ ให้ค าแนะน าปรึกษาแก่กลุ่มเสี่ยงด้วยวิธี Motivational Interviewing2
เพื่อให้ปฏิบัติตนตามหลัก 3 อ 2 ส โดยด าเนินการเชิงรุกในชุมชน
1.2 สนับสนุนหน่วยบริการ/สมาคมวิชาชีพ/องค์กรเอกชน/หน่วยงาน ด าเนินโปรแกรมการป้องกัน
โรคเบาหวานในชุมชน (Diabetes Prevention Program) แก่กลุ่มเสี่ยงต่อการเป็นเบาหวาน
1.3 สนับสนุน (จ้างเหมาบริการ) บุคลากรสาธารณสุข/บุคลากรด้านวิทยาศาสตร์การกีฬา ให้ค าแนะน า

และฝึกทักษะ 3 อ แก่กลุ่มประชาชนวัยท างานในชุมชน (ย่าน) โดยคนรับผิดชอบ 5 ชุมชน มี
กลุ่มเป้าหมายอย่างน้อย 20 คนต่อชุมชน ชุมชนละ 1 วันต่อสัปดาห์ในช่วงเวลาเย็นที่ประชาชน
สะดวก เป็นระยะเวลา 3-6 เดือน/ชุมชน
1.4 อปท สนับสนุนการรณรงค์ทางสังคม เช่น งดสุรา บุหรี่ ช่วงเข้าพรรษา รณรงค์ 3 อ 2 ส ผ่านทาง
Social online
ระยะป่วย

กิจกรรมที่ 1 ส่งเสริมมาตรการ 3 อ 2 ส (อาหาร ออกก าลังกาย อารมณ์ เลิกยาสูบ ลดสุรา)
1.1 สนับสนุนหน่วยบริการ/สมาคมวิชาชีพ/องค์กรเอกชน/บุคลากรสาธารณสุข/บุคลากรด้าน
วิทยาศาสตร์สุขภาพให้ค าแนะน าปรึกษาแก่กลุ่มผู้ป่วยด้วยวิธี Motivational Interviewing2
เพื่อให้ปฏิบัติตนตามหลัก 3 อ 2 ส โดยด าเนินการเชิงรุกในชุมชน

ส ำนักงำนสำธำรณสุขจังหวัดอุบลรำชธำนี

คู่มือกำรปฏิบัติงำนกองทุนหลักประกันสุขภำพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ 2563