Page 22 - A033_IIN DIFA APRILIA_Flip PDF
P. 22
LAMPIRAN 1: Formulir Preskripsi Diet
FORMULIR PRESKRIPSI DIET
Nama pasien : Tgl :
Tgl lahir : No. RM :
Kamar : IMT / LLA :
Jalur makanan : Oral / Enteral Status gizi :
Pukul Jenis makanan Jumlah Porsi makanan
Nasi / Gandum asli... / ......... ............ gram ........... piring / .............
06.30 Ikan / ayam / daging / telur ....... ............ gram ........... potong / butir besar
-
Tahu / tempe / kacang ............ gram ........... potong / porsi sedang
07.30
Sayuran ............ gram ........... porsi / mangkuk
Buah / .............................. ............ gram ........... potong / buah
09.30
- Susu ................................ ............ gram ........... gelas/ ....... cc/ .... takar
10.00 Snack .............................. ............ gram ........... buah / potong
Nasi / ................................ ............ gram ........... piring / .............
12.30 Ikan / ayam / daging / telur …….. ............ gram ........... potong / butir besar
-
Tahu / tempe / kacang ............ gram ........... potong / porsi sedang
13.30
Sayuran ............ gram ........... porsi / mangkuk
Buah / .............................. ............ gram ........... potong / buah
15.30
- Susu ................................ ............ gram ........... gelas/ ....... cc/ .... takar
16.00 Snack .............................. ............ gram ........... buah / potong
Nasi / ................................ ............ gram ........... piring / .............
18.30 Ikan / ayam / daging ............ gram ........... potong
-
Tahu / tempe / kacang ............ gram ........... potong / porsi sedang
19.00
Sayuran ............ gram ........... porsi / mangkuk
Buah / .............................. ............ gram ........... potong / buah
21.00
- Susu ................................ ............ gram ........... gelas/ ....... cc/ .... takar
21.30 Snack .............................. ............ gram ........... buah / potong
Keterangan :
Petugas kesehatan
___________________
39
