Page 16 - 保险决策参考201812期

保险决策参考

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划都设有起付线，对于一些特殊的治疗项目，投保人还需额外支付 10-30 美元的

共付额。

-齿科健康维护和按人头付费计划（DMO 和 CP 模式）：这两种模式较为相似，

投保人只能选择保险公司签约的牙医网络中的机构进行齿科常规服务，对于网络

外的服务，用户要全部自费。DMO 和 CP 所涵盖的服务范围较窄，只包括基础的

齿科预防性服务，例如常规诊断、洗牙、牙齿 CT 等。每年保险公司按照投保人

数提前给网络内的齿科机构支付一定费用，随后牙医则需要按照保险覆盖范围，
为这些投保人提供固定的齿科服务。这样的预付制可以有效地防止齿科医生的过

度医疗，但同时，也很难避免齿科机构为节约成本而降低服务质量的行为。

相较于管理式齿科医疗计划，按服务付费计划则不对投保人的就医机构进行

限制，投保人可以自由选择牙医和齿科诊所。按照费用报销方式的不同可分为齿

科折扣计划、齿科报销计划和直接报销。

其中折扣计划指的是保险公司直接为投保人提供一定的齿科治疗费用折扣，

投保人在接受完治疗后直接按照折扣后的价格进行支付。而齿科报销计划则设有
起付线，保险公司对于超过起付线的部分进行 UCR 评估后对合理的部分进行报销。

而直接报销一般由雇主提供，大型公司会根据自身情况自筹资金直接为员工的齿

科治疗费用进行支付。

美国齿科保险特征

保险渗透率高，市场规模大：

超过 2 亿美国公民都有专门的齿科保险服务，齿科保险渗透率较高。除个人

购买商业齿科保险外，多数雇主也会为员工提供齿科保险。

保险计划选择丰富，依照需求进行选择：

美国齿科保险种类丰富，在六大类的基础上，还会根据所覆盖齿科服务的种
类、数量的不同，涵盖齿科治疗机构数量的不同以及自付比例和起付线高低的不

同细分为更多的保险计划。投保人可以根据自身的需求进行选择，方便其对齿科

风险进行全面的覆盖。

对齿科疾病的预防极为重视：

和我国齿科保险以保障齿科意外治疗费用和基础治疗费用不同，美国的齿科

保险以保障预防性齿科服务为主。美国齿科保险对于预防性治疗项目的报销比例