- 268 -
KAPASITAS BATAS PEMBERLAKUAN
Nomor. Sertifikat … Diterbitkan pada …
(segel resmi)
Tanda tangan pejabat yang berwenang
...
Nama pejabat yang berwenang
Tanggal lahir pemilik sertifikat …
Tanda tangan pemilik sertifikat …
Pas photo pemilik sertifikat
DITJEN PSDKP
884