Page 18 - Lyon Benefits Guide 01-18 Spanish - FINAL

[BENEFICIOS PARA EMPLEADOS]

SEGURO DENTAL

METLIFE | DHMO
Con el plan de la Organización de mantenimiento de la salud dental (Dental Health Maintenance Organization, DHMO) a través de
MetLife, usted debe seleccionar un dentista general que sea miembro de la red para que le proporcione cuidado dental. Usted se pondrá
en contacto con su dentista general para todas sus necesidades dentales, tales como chequeos de rutina y situaciones de emergencia. Si
necesita atención especializada, su dentista general le proporcionará la remisión necesaria. Para los procedimientos con cobertura, usted
pagará la cuota de copago o coseguro preestablecido descrito en el folleto de su plan DHMO. Conserve una copia de su folleto para
consultarla cuando utilice su cuidado dental. Este le muestra los copagos aplicables para todos los servicios dentales cubiertos por este plan.

METLIFE | PPO
Con el plan dental de Organización de proveedor preferido (Preferred Provider Organization, PPO) de MetLife, puede visitar a un
dentista PPO y beneficiarse de la tarifa negociada o visitar a un dentista que no es de la red. Cuando utiliza un dentista PPO, los gastos
de su bolsillo serán menores. También puede obtener servicios de un dentista que no es de la red; sin embargo, será responsable de pagar
la diferencia entre la cantidad cubierta y los cargos reales, y puede ser responsable de presentar reclamos.

METLIFE METLIFE
DHMO PPO
Nombre de la red Dental HMO / Cuidado PDP Plus Fuera de la red
administrado
BENEFICIOS DENTALES
Beneficio máximo por año calendario Ilimitado $1,500
Deducible anual
• Individual Ninguno $50
• Familia Ninguno $150
Servicios preventivos 100% para la mayoría de los Sin costo Sin costo (UCR)
Exámenes, rayos X, limpiezas servicios Puede aplicar facturación
de saldo
Servicios básicos Ver tabla de copago Deducible, 20% Deducible, 20% (UCR)
Amalgamas, endodoncia, periodoncia Puede aplicar facturación
de saldo
Servicios mayores Ver tabla de copago Deducible, 50% Deducible, 50% (UCR)
Coronas, cirugía oral, prótesis dentales Puede aplicar facturación
de saldo
Ortodoncia
• Miembros con cobertura Niños y adultos Niños y adultos
• Copago $1,450 de copago N/A
• Coseguro N/A 50%
• Máximo beneficio de por vida N/A $1,500

ENCUENTRE A UN PROVEEDOR DENTAL
Visite www.metlife.com/dental. Seleccione “Find a Dentist” (Encontrar un dentista) y escriba su código postal.
• DHMO: Consulte “Dental HMO / Managed Care” (Dental HMO / Cuidado administrado) y el plan “SGX85”
cuando se le indique.
• PPO: Consulte la red “PDP Plus” cuando se le indique.

18