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OPCIONES MÉDICAS - PPO

UNITED HEALTHCARE UNITED HEALTHCARE
PPO HDHP CON HSA
Nombre de la red Select Plus Fuera de la red Select Plus Fuera de la red

BENEFICIOS DE SALUD
Máximo de por vida Ilimitado Ilimitado
Deducible anual
• Individual $500 $1,000 $1,500 $3,500
• Familia $1,000 $2,000 $2,700 $7,000
Coseguro (el plan paga) 90% 70% 80% 60%
Visita al consultorio médico
• PCP $20 de copago Deducible, 30% Deducible, 20% Deducible, 40%
• Especialista $20 de copago Deducible, 30% Deducible, 20% Deducible, 40%
• Visitas virtuales $20 de copago No cubierto Deducible, 20% No cubierto
Máximo del bolsillo
• Individual $3,000 $6,000 $4,500 $6,000
• Familia $6,000 $12,000 $4,500 $12,000
Hospitalización
• Paciente internado Deducible, 10% Deducible, 30% Deducible, 20% Deducible, 40%
• Cirugía ambulatoria Deducible, 10% Deducible, 30% Deducible, 20% Deducible, 40%
Laboratorio y rayos X
• Diagnóstico Sin costo Deducible, 30% Deducible, 20% Deducible, 40%
• Complejo Deducible, 10% Deducible, 30% Deducible, 20% Deducible, 40%
Servicios de emergencia $100 de copago Deducible, 20%
Cuidado urgente $50 de copago Deducible, 30% Deducible, 20% Deducible, 40%

Cuidado preventivo Sin costo No cubierto Sin costo No cubierto
Quiropráctico $20 de copago Deducible, 30% Deducible, 20% Deducible, 40%
24 visitas/año 24 visitas/año
Acupuntura $20 de copago Deducible, 30% Deducible, 20% Deducible, 40%
20 visitas/año 20 visitas/año
BENEFICIOS DE FARMACIA
Deducible anual Ninguno Aplica deducible de salud
Farmacia minorista
• Nivel 1 $10 de copago $10 de copago $10 de copago $10 de copago
• Nivel 2 $25 de copago $25 de copago $30 de copago $30 de copago
• Nivel 3 $45 de copago $45 de copago $50 de copago $50 de copago
• Límite de suministro minorista 30 días 30 días 30 días 30 días
Farmacia de pedido por correo
• Nivel 1 $25 de copago No cubierto $25 de copago No cubierto
• Nivel 2 $62.50 de copago No cubierto $75 de copago No cubierto
• Nivel 3 $112.50 de copago No cubierto $125 de copago No cubierto
• Límite de suministro de 90 días N/A 90 días N/A
pedido por correo

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