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[BENEFICIOS PARA EMPLEADOS]

OPCIONES MÉDICAS - HMO

UNITED HEALTHCARE UNITED HEALTHCARE
SELECT NETWORK HMO FULL NETWORK HMO
Nombre de la red Signature Value Advantage(Red más Signature Value
pequeña de proveedores) (Red mas grande de proveedores)
BENEFICIOS DE SALUD
Máximo de por vida Ilimitado Ilimitado
Deducible anual
• Individual Ninguno Ninguno
• Familia Ninguno Ninguno
Coseguro (el plan paga) 100% 100%
Visita al consultorio médico
• PCP $25 de copago $25 de copago
• Especialista $25 de copago $25 de copago
• Visitas virtuales $25 de copago $25 de copago
Máximo del bolsillo
• Individual $1,500 $1,500
• Familia $3,000 $3,000
Hospitalización
• Paciente internado $500 de copago $500 de copago
• Cirugía ambulatoria $400 de copago $400 de copago
Laboratorio y rayos X
• Diagnóstico Sin costo Sin costo
• Complejo $100 de copago $100 de copago
Servicios de emergencia $150 de copago (exento si es ingresado) $150 de copago (exento si es ingresado)
Cuidado urgente $25 de copago $25 de copago
($75 de copago fuera del grupo médico) ($75 de copago fuera del grupo médico)
Cuidado preventivo Sin costo Sin costo
Quiropráctico $15 de copago $15 de copago
20 visitas/año 20 visitas/año
Acupuntura $15 de copago $15 de copago
20 visitas/año 20 visitas/año
BENEFICIOS DE FARMACIA
Deducible anual Ninguno Ninguno
Farmacia minorista
• Genérico $15 de copago $15 de copago
• Formulario de nombres de marca $30 de copago $30 de copago
• Formulario de nombres que no son de marca $45 de copago $45 de copago
• Límite de suministro minorista 30 días 30 días
Farmacia de pedido por correo
• Genérico $30 de copago $30 de copago
• Formulario de nombres de marca $60 de copago $60 de copago
• Formulario de nombres que no son de marca $90 de copago $90 de copago
• Límite de suministro de pedido por correo 90 días 90 días

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