Page 6 - Arktura Benefits Guide 12-17 Spanish

BENEFICIOS

SEGURO MEDICO

BLUE SHIELD KAISER BLUE SHIELD
NOMBRE DEL PLAN SILVER TRIO ACO HMO SILVER 70 HMO GOLD HMO 500
Nombre de la Red Trio Kaiser Solamente Access+
Beneficios

Máximo Por Vida Sin Limite Sin Limite Sin Limite
Deducible (Anual)
- Individual $1,700 $1,000 $500
- Familia $3,400 $2,000 $1,000

Co-Aseguro (Usted Paga) 40% 30% 20%
Cita con el doctor
- Doctor Principal $55 Copago $50 Copago $35 Copago
- Especialista $85 Copago $50 Copago $55 Copago
Máximo Fuera del Bolsillo
- Individual $6,800 $6,750 $5,600
- Familia $13,600 $13,500 $11,200

Hospitalización
- Paciente Interno Ded, 40% Ded, 30% Ded, 20%
- Cirugía de Paciente Externo Ded, 40% Ded, 30% Ded, 20%
Laboratorio y Radiografías $55 Copago (Ded, $250) $50 Copago (Ded, 30%) $50 Copago (Ded, $250)
(Complejo)
Servicio de Emergencia Ded, $275 Copago Ded, 30% Ded, $250 Copago
Cuidado Urgente $55 Copago $50 Copago $35 Copago

Cuidado Preventivo Sin Costo Sin Costo Sin Costo
Quiropráctica $15 Copago $15 Copago $15 Copago
15 Visitas/Año 20 Visitas/Año 15 Visitas/Año
Beneficios de Farmacia

Deducible de Farmacia
- Individual $275 $200 Ninguno
- Familia $550 $400 Ninguno
Farmacia al Por Mayor
- Genérico $15 Copago $25 Copago $15 Copago
- Marca Preferida $55 Copago $50 Copago $30 Copago
- Marca No-Preferida $75 Copago $50 Copago $50 Copago
- Limite de Cantidad 30 Días 30 Días 30 Días
Farmacia Por Correo
- Genérico $30 Copago $50 Copago $30 Copago
- Marca Preferida $110 Copago $100 Copago $60 Copago
- Marca No-Preferida $150 Copago $100 Copago $100 Copago
- Limite de Cantidad 90 Días 90 Días 90 Días

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